专业索赔申请书原件（汇总19篇）

通过撰写转专业申请书，学生能够更好地了解自己的兴趣和潜力，并选择适合自己发展的专业方向。这里收集了一些转专业申请书的范文，希望能够给你一些指导和参考。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇一

工程名称：

致：(监理单位)。

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的`原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

附：证明材料。

承包单位(章)__________。

项目经理_____________。

日期_____________

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇二

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

1、申请标题;。

2、正文：当事人概况。病原情况;。

3、住院地点、时间、开支状况等;。

4、提出要求;。

5、落款（供参考）。

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。

第三项填保险单资料。

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）。

xx保险公司：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

xx年xx月xx日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇三

xx保险公司：

安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。

资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86，000元，新例减至65，000元；严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

申请人：

日期:

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇四

托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

丢失 全部 部分 破损 潮湿 污染

在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单

3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

此致

敬礼！

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇五

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇六

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的'房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

xx年xx月xx日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇七

申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。

申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：______

______年______月______日

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇八

致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的'人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

装栽机7x一小时200元x12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电。

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四项目部。

20xx.6.23。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇九

我叫，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。

幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的`中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

______年______月______日

【延伸】

一、到户口所在地居委会提出书面申请并填写一式四份的特殊困难救济申请表加盖公章，并出具相关证明材料，（户口雹身份证、残疾证，检查原件留复印件一份）

三、材料齐全后交区残联，由区残联开会讨论审批。四类补助标准：重残每月200元，低保每月100元，半年审批一次；残疾大学生学费补助：大专每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；临时困难根据残疾人的实际困难给予补助（包括子女读书、住房困难、安装假肢、重病住院等无法支付费用）标准为1000--3000元，每年申请一次。

联规定每周三下午为办理残疾人证时间），区残联由街道办证材料日起计，五个工作日内办结。

没有专门的残疾人补助.如果是残疾人,一般可以领取的补助是最低生活保障金

最低生活保障金

申请办理城市居民最低生活保障金的人员，要以户为单位，持户口本、居民身份证和收入证明等，向户口所在地的居（村）委会提出书面申请。对于人户分离的申请人员，由申请人现居住地的居（村）委会协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的居（村）委会。申请低保家庭成员户口不在同一地区，要向其家庭主体户口所在地区居委会提出申请，其他不在此地的成员，应提供由其户口所在地的街道、乡镇出据的有关证明等。

如何申请最低生活保障金？

专家解答：按照国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》，持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有权从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民政府民政部门审批。

下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；

3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十

商务英语索赔信函。

交通事故索赔起诉状。

火灾事故索赔纠纷上诉状。

商务英语外贸英语信函：索赔理由及依据。

商务英语外贸英语信函之索赔理由及依据。

商务英语外贸英语信函索赔分析10例。

【必备】辞职申请书模板五篇。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十一

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：

业务人员：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

20xx年x月x日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十二

北京货运有限责任公司：

_____年_____月_____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的.修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司。

_____年_____月_____日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十三

xxx保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

关于仲裁申请书模板合集六篇。

关于仲裁申请书模板合集八篇。

商务英语索赔信函。

关于仲裁申请书模板合集十篇。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十四

由____投资，由______代理的______工程于__年__月__日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。

从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：

1、购买招标文件500元；

2、按程序做投标文件及费用30000元；

4、投标保证金28万元利息；

5、做工程预备金300万的利息；

6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。

项目经理：15万元。

技术负责人：12万元。

施工员：12万元。

带工：10万。

放线员：8万。

安全员：6万元。

质检员：6万元。

档案员：5万元。

材料员：4.5万元。

（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。

（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%。

（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。

（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。

总计：____元。

以上情况属实，请贵方审核。

集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将______工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的`费用给于补尝。

赔偿请求人：______。

委托代理人：______。

____年____月____日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十五

___保险公司：

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

此致

日期：20__年__月__日

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十六

发货方。

收货方。

第三方托运单号。

索赔公司名称起运城市目的城市。

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

丢失全部部分破损潮湿污染。

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书。

2.运单3.签收单。

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章。

索赔日期

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十七

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

申请人：_____________。

_____年_____月_____日。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十八

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的'相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

二0一x年月。

专业索赔申请书原件（汇总19篇）篇十九

性别：___

年龄：______岁

身份证号：____________

住址：____________

电话：____________

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:____________

日期：_____年_____月_____日