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报销索赔申请书范文（12篇）篇一
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
报销索赔申请书范文（12篇）篇二
性别：
年龄：
身份证号：
住址：_________市_________社区___组______号。
电话：
申请人：______公司事实与理由。
申请人______系______公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期：
报销索赔申请书范文（12篇）篇三
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元。
横梁：中间部分压损800.00元。
电机上罩50.00元。
包装箱450.00元。
修理设备运输费400.00元。
设备修理人工费1200.00元。
费用合计6100.00元。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
报销索赔申请书范文（12篇）篇四
__________保险公司：
我叫_______________，年龄_____岁，所在学校____________________。________年_____月_____日_____时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_______________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________________，保险名____________________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼！
申请人：_______________。
__________年__________月__________日。
报销索赔申请书范文（12篇）篇五
由_________快递作为货运代理的发运人承认以下各条背书条款，作为共同遵守，并具有法律效力的约定条件，本条款自发运人和承运人双方签字之日起确认生效。
一、运单。
_____快递的运单是为发货人准备的，具有契约性质的，不可转让的运单。当发货人以物品所有人或代理人的名义项填写本运单，并签字署名后即表示接受和遵守本运单背书条款的各项填写本运单内容，并受法律保护。
二、发运人和承运人的责任及承诺：
1.发运人及其委托的代理人保证所委托发运的物品符合国家法律及运输部门能接受的，不违背承运人意的物品。
2.对委托承运的物品应妥善包装，且必须符合物品安全运输的要求，对特殊性质的物品(如生要物品，易损坏的物品等)。发运人应做好特殊包装，并向承运人作出特别声明，或实际，或实际保价措施。
3.发运人必须在《_____快递详情单》上用正楷汉字(国际件以英文)详细填写发运人及收货人的全称姓名、部门地址、联系电话等要件。
4.发运人承认_____快递有权放弃或拒绝不适宜快运方式运输的，有意或无意隐瞒物品真实品名及价值及国家法律明令禁止携带、邮寄、运输的物品，一旦违反，发运人愿意承担由此而产生的一切法律及经济赔偿责任。
5.运人及其委托找理人保证接受和支付××快递所公布的物品运价及其相关的包装，仓储和退运费用。
6._____快递公司在原有收费标准基础上根据客户要要求，需要保价则按申报实际价值加收_____%保价费，否则寄件人默认_____快递公司为其保价最高限额_____元。
三、被承运物品的知情权。
_____快递有权获知被承运物品的性质，品名数量及生量等，协助有关政府部门和运输部门对承运的物品进行检查或查处。
四、被承运物品的置留权。
发运人及其委托代理人未按承运意向书规定支付应付运费及相关费用，则承运人在没有取得有效担保之前，有权置留所承运的物品，并保留对发货人及其委托代理人的追偿权，且对由此而产生的任何损失不负赔偿责任。
五、负责条款。
1._____快递对因不可抗力所造成的物品运送延误、遗失、毁灭或没收不负责任，如战争、暴乱、恶劣天气、航班延误、坠机、火灾、水灾及自然或人为的严重灾害及_____无法控制的各种情况或由于发运人的原因造成的没收均不负任何责任。
2._____快递对由于物品运送的延误或遗失所造成的间接损失或其它非主体性的损失不承担任何赔偿责任。
3._____快递对由于下列原因所造成的物品运送延误，运送错误及损失不负任何责任：
(1)由于发运人的原因，如地址填写错误或不全；收件人地址变更或无法送达的地域等。
(2)由于发运人所委托运送的物品本身违反了国家有关政策、法令所明令禁止的，如易燃、易爆、易污染、易腐蚀、有毒的各类粉剂、水剂及其它违禁品。
(3)由于发运人未经声明及包装不当所引起的各种损失。
六、赔偿限额。
1.对一般物品(未经保价)均按每件最高人民币_____元赔偿。
2.对保价的物品按实际金额赔偿。
3.最高报价额限贰万元人民币。
4.特殊物品(不包含其商业价值)，若国家有规定的按国家规定的赔偿，国家没有规定的，按物品的实际价值赔偿。
七、索赔。
1.任何索赔必须在交寄后_____天内(以本单所填日期为准)，由发运人提出，并以书面形式通知承运人，同时必须出具此详情单第三联原始副本及支付的费用收据。索赔的要求只有在运费已支付的情况下方可被接受，超过规定期限将视为发运人已认可所委托运送的物品完成了全部程序而放弃追赔的权力。
2.人在提出索赔的同时，有义务继续承担并偿付所欠承运人的运费，发运人无权从中扣除申请赔偿的款项。
八、适用范围。
1.以上所列条款适用于所有享有_____注册商标使用权及经营代理权的公司或其它的指定代理人。
2._____快递与发运人之间所签定的所有协议均应符合双方利益及国家的有关法律、法规，并接收所在地区仲裁机构的裁决。
甲方：乙方：
(单位盖章)(单位盖章)。
授权代表签字：授权代表签字：
年月日年月日。
报销索赔申请书范文（12篇）篇六
乙方：
经双方协商一致，临颍优速快递临颍工业区收派范围(西至107，东至高速路口，北至七里头，南至一环路107东)给承包经营，承包费用4000元，现达成协议如下：
1、甲方将该地区市场给乙方承包经营，乙方自备车辆，服从公司管理，及时送件、取件、发件，维护公司利益和信誉。
2、乙方进行市场维护和开发，尽可能满足客户的需求，收派的见每天收派送一次。发送键及时取，及时发。
3、甲方给乙方派送件时，乙方按照公司派送流程及时派送，如有遗失承担相应责任。乙方付3000元，作为承包保证金。
4、发送件每天晚7点前送到甲方门市，派送件乙方在货物到达临颍总店到门市取。
5、乙方为甲方派送件，甲方付乙方公司结算干线费价格。
6、在甲方双方合同期间，甲方不得安全其他人涉及该地区的市场经营，乙方不得超出收派范围。
7、合同终止后，甲方返还乙方承包保证金。
8、未尽事宜，双方协商解决。
9、合同应遵守中华人民共和国法律。
10、本协议一式两份，双方各执一份生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
报销索赔申请书范文（12篇）篇七
年龄：××岁。
身份证号：123456789123456789。
住址：某某某市某某某社区某组某某号。
电话：123456789被。
申请人：xx公司事实与理由。
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的`离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期：20xx年x月xx日
报销索赔申请书范文（12篇）篇八
住所地：
被申请人：中国xxxx保险股份有限公司。
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免率覆盖a/b/d11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。
xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：xx有限公司。
20xx年xx月xx日。
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报销索赔申请书范文（12篇）篇九
申请事项：请求中国xx公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
20xx年1月29日18时10分，申请人朱xx驾驶粤xx73号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤aa9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人朱xx驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的'主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：
二oxx年三月九日。
报销索赔申请书范文（12篇）篇十
申请人：程xx，女，19xxx年12月23日生，住址：xxxx镇九坵排77号，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx，电话：xxxxxxx。
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的'父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
报销索赔申请书范文（12篇）篇十一
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇xx路。
法定代表人：xxx职务：检察长。
请求事项：
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯xx均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某。
xxx年x月x日。
商务英语索赔信函。
交通事故索赔起诉状。
火灾事故索赔纠纷上诉状。
商务英语外贸英语信函：索赔理由及依据。
报销索赔申请书范文（12篇）篇十二
__________（被申请的机关名称）。
申请人：_____________。
_____年_____月_____日。
附：1、物证__________份。
2、书证__________份。
3、证人证言______份。
4、证人姓名、工作单位、住址。