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最新村级死亡证明大全（19篇）篇一
兹有我居委会户籍(常住)居民，性别，年龄岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于年月日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
申报人姓名：申报人与死者关系：
申报人身份证号码：年龄：联系电话：申报人签名：
出证人签名：
出证单位盖章：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇二
_________：
根据____(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明___，男(或者女)，于______年______月______日在____(地点)因__(死亡原因)死亡。
中华人民共和国__市(县)公证处。
公证员：___(签名)。
______年______月______日。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇三
安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或县)因__________________死亡。
填写人：____________(签名)。
相关部门盖章：
日期：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇四
姓名。
性别。
年龄。
民族。
婚况。
籍贯。
住址。
职业。
文化程度。
身份证号。
案发时间。
死
亡
原
因
直接死因。
距死。
亡的。
大约。
间隔。
时间。
i
中
介
前
因
由于。
由于。
由于。
由于。
ii。
根本死因。
辅助死因。
死
亡
方
式
自然战争。
事故处决。
自杀安乐死。
他杀未确定。
损伤时间。
损伤场所。
损伤原因。
单位公章：
备注：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇五
安徽省合肥市中安公证处：
__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或县）因__________（死因）死亡。
相关部门盖章：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇六
若有亲人去世的话是要去村里开死亡证明的，那死亡证明怎么开呢?下面本站小编为大家精心整理了村级死亡证明范文，希望能给你带来帮助。
兹证明我村居民：×××，性别，汉族，系市**镇×××村×组村民，年月日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。
村主任签字：××××年××月××日。
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
xxxx年xx月xx日。
本社区，*村，姓名，身份证，与*年*月*日*时，原因，在xxx地方死亡。
南湖社区。
xxx年10月9日。
兹有我居委会户籍(常住)居民，性别，年龄岁，身份证号码为，户籍地址，现住地址，死者家属自报于年月日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
申报人姓名：申报人与死者关系：
申报人身份证号码：年龄：联系电话：申报人签名：
出证人签名：
出证单位盖章：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇七
兹证明我村居民： ××× ，性别，汉族，系 市**镇 ××× 村 × 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： ×××××××××××××××××× ， 因 ××× 病于 ×××× 年×× 月 ×× 日在者家属联系人： ××× ，与死者关系址 ，联系方式 。
特此证明
村主任签字： ××××年×× 月×× 日
***是我村*组村民，因********原因，于**年**月在**死亡。 情况属实，特此证明。
村主任(签字)：
**乡**村委会(盖章)
年 月 日
死亡证明书
**县殡仪馆：
兹有 村死亡对象 男(女)，在年月日，在因原因死亡，属正常死亡，请予以火化。
特此证明
村委会
20 年 月 日
证 明
弋江邮政银行：
我镇五一村村民阮国胜于xxx年开户参加新农保，xxx年死亡，新农保需退出。现来领取新农保卡上的退回资金，请予以办理。
xxx年九月五日
公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的'居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
公民在暂住地死亡的，暂住地户口登记机关根据死
者暂住地的户主、旅店管理人或者户内其他人员的申报，将死者的姓名和死亡的地点、时间、原因等及时通知死者常住地户口登记机关，由死者常住地户口登记机关办理死亡登记，注销户口。
办理公民死亡注销手续时，缴销死者的居民身份证;单身独户的，还应收缴居民户口簿。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇八
“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由公安部门与卫生部门保存，它具有双重用途：
进行尸体焚化的依据。
2．是死因统计的原始资料记录，卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。
3．可以作为一种法律证据提交公安、司法部门。
4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。
值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。
我国的居民死亡原因医学证明书是卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根；第二联用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇九
兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为x，户籍地址x，现住地址x，死者家属自报于x年x月x日因x(死因分类：疾病、年老、其他原因)在x(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
申报人姓名：
申报人与死者关系：
申报人身份证号码：
年龄：
联系电话：
申报人。
签名。
出证人。
签名。
出证单位盖章：
xx年x月x日。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十
开具死亡证明无需证件，在医院死亡的由医院直接开，在家中死亡的通知当地派出所和医院(可拨120说明情况)
销户：
1.公民死亡，城市在葬前、农村在1个月内，由其家属、抚养人或者邻居向户口所在地派出所申报死亡登记，注销户口。
2.死亡登记由死者户口所在地公安派出所当场办理户口注销手续，并收回死者的居民身份证。
殡仪馆收的是医学死亡证明，凭此证明来确定逝者是在医院正常死亡的，原因是死于各种疾玻如果非正常死亡就由公安刑警部门开具非正常死亡证明。上述两个证明均不是对个人的，不能补开。如果有复印件你可以拿去，要是没有就拿户口本也应该可以证明，上面有注销章。
发生交通事故，交-警部门就能够出具相关的死亡证明了。
发生事故当时，交-警部门应该出警到现场，对相关的信息进行记录并归档。当时已经死亡，那么交-警卷宗中肯定已经记录了，那么你需要提供死者的身份证明，以及你与死者的关系证明。
首先要看死亡的人在什么地方，如果在家里死亡，就先到居委会开个证明，然后到社区卫生中心就可以开。如果在医院死亡就直接带上户口本、死亡人的身份证找接诊医生开就可以了。
1.死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;
4.已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
附：
公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
公民在暂住地死亡的，暂住地户口登记机关根据死者暂住地的户主、旅店管理人或者户内其他人员的申报，将死者的姓名和死亡的地点、时间、原因等及时通知死者常住地户口登记机关，由死者常住地户口登记机关办理死亡登记，注销户口。
办理公民死亡注销手续时，缴销死者的居民身份证;单身独户的，还应收缴居民户口簿。
死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司-法-部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
用文字记载一个星期来的自己的思想、学习、生活情况的文字记录。
它有别于“流水账”，日记，在于流水账是有什么就记录什么，不需要作任何修饰和认识的'升华，而且内容不限，一周之内可以记录您每一天的任何事情。而周记就是：每周一次，并且对自己的生活学习思想认识有一定的升华。 周记是对个人和某个团体一周的所见、所闻、所思、所感、所惑、所获的记录。还可以写一件在这一周里让你有所感触的事。
编辑本段作用
从学生角度来说，周记用来了解学生的思想动态，学习情况，答疑解惑，并通过周记的形式而置一些跟教育主题有关的主题作文，提高学生的认识，从而在全班范围内形成正确、积极、健康的舆论环境，并为主题班会准备材料，提高同学们参与的积极性。
从老师的角度来说，周记用来回顾一周的得失，提出经验教训，让班主任对班上情况有一个更加详细和全面的了解，提高工作的针对性和准确性。老师除了用来了解同学一周发生的事情外，还用来锻炼同学的文章水平，使同学文章水平得以提高。
编辑本段格式
周记的题目(写作范围：读后感;见闻;趣事;数学周记......)
1.记事
2.自评(优，缺)
3.解决措施
4.下周计划
5.自己的所见所闻所感
其实周记并没有一种标准的格式，只需要同学们每周把自己的所看到的、听到的、想到的、经历的东西记下来，形成的文字片断或一篇文章，一周写一则就可以了。
编辑本段怎么写周记
如果是一个片断，将事情写清、将要表达的意思表达完整就行了，当然，时间充裕，你可以将前因后果，你的想法补充完整，形成一篇文章。不论无论，周记没有什么特殊规定的格式，跟我们平时说话写文章一样，要求就是条理清楚地说清一件事、一个想法。
周记的关键是要真，真事、真情、真想，不要虚构。用力表达你正经历的、正思考的事，对提高你的写作能力是有帮助的，不要当作负担，也不要觉得有任何压力，因为真的，只要排列一下就行了。
同时，周记交给老师后，也可让老师来了解你的生活、你的想法，或许对你有帮助。
去年也谈过周记怎么写，转到下面，大家再看看。
老师布置了周记作业，怎么写呢?许多同学发了愁。
其实周记也好，日记也好，都是要写一段时间内印象最深的事。周记就是本星期内的事。
回想一下这个星期发生了什么，在学习上有什么问题，班级里有什么新鲜事，和朋友老师间关系如何，这些都可以写，和日记相比周记可以写的内容更多了，需要突出一两个重点。
如果大脑里立刻就想起一二件事情，记忆深刻，那么恭喜，你就有材料了，将它们的前因后果，事情经过，个人感想写清楚吧。
有人会问：不好意思，一想到过去的几天，我印象里只记得吃了一次大餐，或者只记得被老师骂了一顿，或者跟同学闹别扭心里不爽，这些都没有重要意义，怎么能写呢?告诉你，既然你想到了，就说明是值得写的。有意义的事情，不一定非得是意义重大，思想崇高，自己的生活琐事，也是值得一写的，只要你写出你的感受。我们每天的日子不都是这些细小的沙子一样的事情组成的吗?这些沙子，串起了我们的欢笑，串起了我们的忧愁，串起了我们的无聊，引领着我们一天天，不知不觉地在长大。
更有一些同学说，这个周最无味，什么也没有发生，没什么可写的。再想想，再想想，多个心眼，仔细观察，你会找到的。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十一
按照《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔20xx〕57号）文件要求，卫生计生部门有责任出具《死亡医学证明书》，家属申报出具《死亡证》时，需携带死者身份证明（户口簿、身份证）、既往病史记录、居委会死亡证明、其他相关证明（公安司法机关等证明），到农村乡镇卫生院/城市社区卫生服务中心申请出具《死亡证》。原则上，申报开具《死亡证》时，申报材料不符合要求的，卫生计生部门有权力不开具。但由于各种原因申报资料不符合要求，家属又确实需要《死亡证》办理相关事宜，本着“立足于民、服务人心”的职责，我单位给予开具《居民死亡医学推断书》，用于申报人办理相关事宜使用，对此，特别说明如下：
一、由于无任何相关证明材料，无法判断被申报人是否死亡，我单位仅依据申报人叙述填写相关信息，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
二、由于无任何就医资料，我单位仅依据申报人叙述的死亡原因填写《居民死亡医学推断书》，死亡原因部分无任何医学就诊信息支持，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
三、由于在家或其他场所死亡，无任何就医资料，家属又没有报警，无法明确判断是意外死亡还是因病死亡，死亡原因部分无任何明确信息支持，仅为申报人叙述内容，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
以上申明，申报人已明确阅读，对本申明全部内容无异议。特此说明！
被申报人姓名：
申报人。
日期：
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十二
死亡医学证明书是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，其用途主要包括：
1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证。
2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。
3、是死亡原因的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。
4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。
二、填写要求：《死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或圆珠笔填写，务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并加盖单位公章后方可生效。
三、填写程序。
依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，医院在签发《死亡医学证明书》时，只负责本单位诊治过程中死亡居民的《死亡医学证明书》签发工作，必须严格履行下列程序：
2、由经治医生(执业医师)填写《死亡病例报告卡》;。
3、将《死亡病例报告卡》送医院行政大厅，由《死亡医学证明书》管理人员核对患者家属、死亡患者身份证及户口本后填写《死亡医学证明书》并盖单位公章。
四、患方在患者死亡后3日内办理《死亡医学证明书》。患者家属应妥善保管死亡证明，自留复印件，丢失不补。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十三
兹有________乡________村____组、夫妇于____年____月____日生育第____孩，取名为________，性别：____，____族，还未上公安户口，于____年____月________日早晨因病情严重，未及时救治死亡。
____派出所。
____年____月____日。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十四
兹证明我村居民：___________，性别___________，民族___________，系市___________镇___________村___________组村民，___________年___________月___________日出生，身份证号码：_________，因__病于___________年___________月___________日在者家属联系人：___________，与死者关系址，联系方式。
村主任签字：xxx。
20xx年xx月xx日。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十五
兹有我居委会户籍（常住）居民___________，性别___________，年龄___________岁，身份证号码为___________，户籍地址___________，现住地址___________，死者家属自报于___________年___________月___________日因（死因分类：疾病、年老、其他原因）在___________死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
xxx居委会。
20xx年xx月xx日。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十六
死亡证明书填写范围及要求：
1．医院对于死于本院住院处、急诊或门诊的死者，应负责出具死亡证明书并报告。另外，新生儿死亡，只要出生时有生命体征，就要出具死亡证明书。
2．本院120或999在接到死者家属电话出车，到达现场时死者无论有无生命体征，都应负责出具死亡证明书并报告。
3．死于社区保健地段的常住人员，社区卫生服务中心应负责出具死亡证明书并报告，但申请人需携带以下材料：
1）死者常住与死亡事实说明，加盖所居常住地居委会或村委会公章；
2）申请人和死者的身份证明及户口簿的'原件和复印件；
3）申请人和死者亲属关系（其他关系）证明材料，如户口本、公安局证明、居委会或村委会证明、单位证明等。
4．医务人员在开具死亡证明书过程中如怀疑死者为非正常死亡或医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安机关判定死亡性质并出具死亡证明。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十七
居委会怎么开死亡证明呢?下面小编整理了有关死亡证明范文，希望对大家有所帮助!
死亡证明
本居委会，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
本居委会特此证明。
年月日——加盖公章
如果在医院死的，需医院出具死亡证明，然后到所在辖区派出所开死亡证明。
如果不在医院死的，要找殡仪馆开。
然后拿这两份证明到所在社区开死亡证明
这种情况本来是应该铁路站点医院开具的，但是现在你已经把遗体拉回生前居住地了，具体是停放在哪里的呢?如果是在医院的太平间的话可以让停放医院放具死亡证明.
如果是停放在家中或者殡葬礼仪公司之类的地方的话，可以邀请当地派出所与当地能够出具死亡证明的医院医师共同出面一起开具.
殡葬法规明文规定，村镇级别的居委会没有权力开具死亡证明，但现实中很多违规操作。
你这种情况最好就是请当地的医院和派出所的人出面，也可以找到居委会的，只要有遗体在，也已经确定死亡了，应该问题不大。
现实社会想办点事通常要去找找关系或者花点钱之类的，不行花点钱送点礼，(我很看不惯这种风气，但没有办法)放点血吧，主要是让人入土为安，活着累了这么久，死了就别在折腾了!
不明白有待公安机关调查的或者交通事故死亡的由公安机关开具死亡证明这个就不用你自己主动去搞!
你需要办理继承权公证。
证明范文
你母亲去世后，你作为其独生子有权继承其遗产(房产、银行存款、证券……等等所有属于其生前所有的财产及财产权益)，此外，根据《继承法》规定，你母亲的配偶及你母亲的父母都应作为你母亲遗产的第一顺序继承人。
办理继承权公证需要提交的证明材料如下：
1、所有继承人的身份证、户口簿;死者与配偶的结婚证;独生子女证。
2、被继承人的死亡证明，或户籍注销证明(派出所出具)。
3、被继承人的亲属关系证明(申请人的单位组织人事部门出具，或户籍所在地村委会、居委会，乡镇、街道出具)。
4、已经死亡的继承人的死亡证明、或户籍注销证明、户籍档案登记表(派出所出具);已经死亡的继承人的亲属关系证明(申请人的单位组织人事部门出具，或户籍所在地村委会、居委会，乡镇、街道出具)。
住房补贴证明，股权证明、证券权利证明;以个人财产投资取得的收益证明;养老保险金证明、破产安置补偿费证明等)。
6、继承的房屋已拆迁的，还应提供：拆迁协议、安置证明、房屋产权移交表、完税凭证等材料。
7、应当提交的其他证明材料(如：遗产清单，遗嘱公证书，遗嘱见证人的`有关材料，经公证的其他继承人放弃继承权声明书，人民法院宣告被继承人死亡的裁定书等)。
办理时间，你要向所在地的公证处咨询，各个公证处都有自己的承诺办证时间，但不能超过法定的“自受理公证申请之日起十五个工作日”。
为规范殡葬管理和减少各类案件的积压，渝公发〔2009〕427号文件正式宣告:以往居民在家死亡到社区开证明的历史已不复存在。
4月8日上午，柳背桥社区居委会所辖兰花村42-2-1居民刘大爷和他女儿到居委会要求为昨晚因病去逝于家中的78岁亲人出具死亡证明。
该社区主任按上月石桥铺街道民政会上要求把不能出死亡证明的原由向死者亲属作了解释，介绍他们去找派出所。
随后石桥铺派出所又送他们回居委会，认为不由他们出证明。
经过三次往返，死者家属火冒三丈，言语及不友好。
为阻止矛盾的升级，社区与警方协商，经请示上级，这次就由去逝前给予输液的钟表厂卫生服务站出具死亡证明，社区附证、派出所盖章，就此平息了这次矛盾。
柳背桥社区居委会为此事引发的问题，深刻认识到是宣传力度不到位造成的。
为避免今后类似事件再度发生，特别根据文件精神，拟定了《关于办理死亡证明的通知》下发各物业小区，并组织人员张贴到各散户区或居住人群较集中的地方。
力争家喻户晓、人人皆知。
蜀山区居民以前办理死亡户口注销，必须携有效证明先到区疾病预防控制中心开具《医学死亡证明书》，才可到派出所注销户口，然后去殡仪馆办理遗体火化手续。
记者昨天从蜀山区疾控中心获悉，今后这个程序直接在社区就能办好了。
在医院死亡的，家属只需带着医院开具的《医学死亡证明书》直接到辖区派出所办理户口注销即可。
蜀山区居民以前办理死亡户口注销，必须携有效证明先到区疾病预防控制中心开具《医学死亡证明书》，才可到派出所注销户口，然后去殡仪馆办理遗体火化手续。
3月15日从蜀山区疾控中心获悉，今后这个程序直接在社区就能办好了。
蜀山区居民办理在家中去世的死亡公民户口注销，只需要带当地社居委出示的死亡证明书，到所在社区卫生服务中心开具《医学死亡证明书》，然后直接到辖区派出所办理死亡户口注销;在医院死亡的，家属只需带着医院开具的《医学死亡证明书》直接到辖区派出所办理户口注销即可。
殡仪馆收的是医学死亡证明，凭此证明来确定逝者是在医院正常死亡的，原因是死于各种疾玻如果非正常死亡就由公安刑警部门开具非正常死亡证明。
上述两个证明均不是对个人的，不能补开。
如果有复印件你可以拿去，要是没有就拿户口本也应该可以证明，上面有注销章。
兹证明 (男/女，身份证号码为 )生前住 省 市 区 路，于 年 月 日在 (地点)因 (死因)死亡。
特此证明!
经办人(签名)
联系电话
年 月 日
(加盖出具证明单位公章)
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十八
兹有原本辖区居民****，性别****，住址****，身份证号码****，于****年****月****日死亡注销户口。
承办人：
派出所（盖章）。
1、死亡医学证明书的领用、发放制度。
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
一、在我院发生的'死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
最新村级死亡证明大全（19篇）篇十九
_____________公证处：
__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________省市（或县）因_______________________（死因）死亡。
填写人：____________（签名）。
相关部门盖章：_______________。
_______年___月___日。