实用医保工作方案大全（17篇）

工作方案是指在工作过程中为实现具体目标而制定的行动计划，它是工作的重要组成部分。如果你正在为工作方案的编写而烦恼，不妨参考以下范文，或许会有所帮助。

实用医保工作方案大全（17篇）篇一

为深入贯彻国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，推进“清廉医保”建设，结合我区实际，制定如下实施方案。

以习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神和《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，坚决打击各种欺诈骗保套保挪用贪占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障全区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

（一）监管全覆盖。

全面落实“双随机、一公开”工作机制，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。并综合运用省市飞检、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）打击突出重点。

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强审核管理。

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审、复审。

监管对象为区内各定点医药机构和医保经办机构，具体监管内容包括但不限于以下方面：

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人；

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整；

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等；

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等；

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；

10、违规使用门诊统筹基金情况；

11.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助；

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实；

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

（三）医保经办机构。

1.医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；

2.承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；

国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求，区医疗保障局2022年将全面完成区内120家医保定点医药机构的监督检查（具体名单附后）。

第一阶段：集中宣传阶段（2月－3月底）。

下发《定点医药机构协议管理目标考核办法》，进行动员部署；拟定专项宣传活动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，采取多式多样宣传手段和方法，营造“打击欺诈骗保”宣传氛围。

第二阶段：稽核检查阶段（3月—9月底）。

按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展医保基金使用情况专项检查。结合我区实际，开展远程查房，实施常态监督检查。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。

全年具体稽核检查计划如下：

12月，完成省、市飞检交办的问题线索处理。

第三阶段：总结阶段（11月至12月）。

对2022年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注基金监管在线直报数据，确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保基金使用安全、高效。

实用医保工作方案大全（17篇）篇二

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

为认真贯彻落实市、县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进部门内部联合和部门联合“双随机、一公开”监管，根据《2021年县“双随机、一公开”监管工作实施方案》等通知精神，结合我单位实际，制定本方案。

一、工作目标。

（一）完善单位内部随机抽查工作机制，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上，确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保对各定点医药机构的年度随机抽查占比达到5％以上，抽查检查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务。

（一）细化“一单两库”

基金监管股不断完善“一单两库”，结合监管重点，合理确定检查事以及抽查比例，促进执法资源科学分配和合理使用；动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

监管股牵头，城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合，参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查，确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序。

按照本单位年度随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整年度抽查计划的，应严格履行相关工作程序，调整后的年度抽查计划要及时向社会公开。

积极探索提高随。

当前隐藏内容免费查看机抽查问题发现率的有效途径和工作机制，将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。

三、工作要求。

（一）提高政治站位，加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，进一步加强组织领导和统筹协调，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，确保全年各项工作任务落到实处、取得实效，为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

（二）认真履行职责，积极协调配合。

配强人员力量，指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任，积极主动开展工作，上下一致，协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。

探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评估机制，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。要采取适当方式，加强对本部门及本系统下级部门“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实。

实用医保工作方案大全（17篇）篇三

20**年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20**]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20**年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保**网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。

剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

（二）有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

（三）在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。

并提出整改措施：

（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

（五）进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

实用医保工作方案大全（17篇）篇四

2022年以来，xx乡深入贯彻市第十xx次党代会、区第二次党代会和两会精神，紧紧围绕区委、区政府“一图三立四景”决策部署，有力统筹疫情防控和经济社会发展，聚焦风险防范、项目推进和共建共富，唯实惟先、埋头苦干，努力交出半年度工作的高质量报表。

一、上半年工作开展情况（一）以“安全”为要，构建发展新环境1.疫情防控有力有效。扎实推进“无疫单元”创建，全乡党员干部累计执勤xxxx人次，抽调xx名年轻干部组成“数据核查专班”，同时配备村级储备力量xx人，实现快排查、快管控、快检测、快隔离。今年以来共核查大数据xxxx人次，全员核酸检测累计万余人次，疫苗接种共计xxxx剂次，加强针覆盖率达，其中xx周岁以上人员覆盖率达，xx周岁以上达。

2.经济发展稳中求进。围绕“xx抢xx倍增”行动要求，全力当好“店小二”，xx个专项服务小组实现助企最快速度、最暖服务。

成“xx乡区域性微型消防救援站”，大幅提升火灾防控和有效处置初期火灾能力。做好防汛抗灾抢险准备，强化基层防汛演练，全面锤炼抢险救援能力。建立乡矛盾纠纷化解“最多跑一地”和“访调对接”的调解工作机制，完成共享法庭建设。

（二）以“项目”为先，培育产业新动能1.示范段项目提速提质。妥善解决防疫期间来x员工管理、原材料运输等问题，xx绿道、xx旅游码头、xx山体治理、入口景观提升、xx村、xx生态景观、xx民宿聚集区提升工程等一期项目基本完成。深化“班子领办+组团协同”机制，二期x大项目快速推进。

2.美丽项目齐头并进。美丽乡村建设快速推进，农业基础设施配套建设持续推进，启动“智慧农业”产业园建设。

3.共富项目有声有色。打造“一乡一品”特色共富项目，协调区供销总社、种粮大户联合组建粮油加工公司，引进全区首条粮油标准化生产线。成立烟雨桐洲旅游开发有限公司，试点区农村职业经理人培育，为乡村振兴“引来”活水。

亩，完成率，全区领先；土地流转xxxx亩，流转率达到xx%；打造“休闲菜园”“一米菜园”“科普菜园”xxx亩。开展“三园xx相环境大比武”活动，通过每月一比武、每季一主题、年底一考核，持续做优“最清洁”乡村环境。

3.实干创新提升幸福指数。省级民生实事项目——俞家村卫生院迁建工程完成xx%，区级民生实事项目——乡中幼迁建工程基本完工，乡养老服务中心完成部分装修。完成全乡低保低边复核xxx户，送达幸福清单xxx人次，探访关爱xxx人次，投入万元用于助医、助困、助残、助老等工作。xx申报第七批市级非遗项目，xx办事处党史教育基地完成提升改造。科协“三长带三会”市级试点，慈善信托专项改革区级试点。乡人大代表联络站迭代升级，全过程人民民主基层单元不断优化。

（四）以“党建”为基，激发队伍新活力一是争星晋位抓载体。立足“红色根脉”强基工程总要求，开展基层党建“点亮七星”工作，列出各村“党建+”“共性+个性”任务清单，理清全年工作重点。二是挂图作战强落实。梳理乡村两级迎展攻坚任务xxx项，明确任务书、时间表、作战图，落实“月月比”“半年晒”“年度评”比武机制，确保重点任务高质量完成。三是比学赶超鼓干劲。开展半年度村级工作大比拼，采用ppt汇报方式，就党建示范、环境整治、疫情防控、项目推进、民生保障等方面进行综合打分，检验各项创业承诺落实情况。

二、下半年工作思路一是践行边破边立，着力激发全域发展活力。加大矿山企业转型升级扶持力度，深挖企业潜力。提前谋划矿山企业关停后新业态“立”起来，指导企业做好文旅产业规划。

二是紧扣融合并进，着力实现全域基础优化。加快示范段一期项目圆满收官，扎实推进二期项目，打造“现代版xx居图xx示范段”精品项目。做深特色共富项目，从联合经营、品牌建设、产品营销等方面延链补链强链，打造富阳菜籽油名优品牌。以“智慧农业”产业园为抓手，搭建产学研融合发展平台。

三是聚焦生态优先，着力推动全域美丽富有。立足“还xx水以本色”，纵深推进“最清洁”乡村环境创建，积极准备国卫复评、省级垃圾分类示范片区创建，全面提升农村人居环境。坚定文化引领，培育建设xx省xx星级文化礼堂和新时代文明实践基层示范点，加强“竹马文化”“宁江王出巡”等非遗项目保护，探索山水人文共生共融的共富途经。

四是坚持稳字当先，着力维护全域和谐安定。持续完善社会救助工作机制，加强低保、低边、困难户等认定的规范化建设。慎终如始做好常态化疫情防控工作，全面强化疫情应急指挥体系。以“七张问题清单”为抓手，践行“民呼必应”，有效化解一批历史遗留信访矛盾和不稳定因素，全面提升基层治理质效。

xx乡将深入贯彻省第十xx次党代会精神，在区委、区政府的正确领导下，以高质量发展为主线，以“生态立乡、农业强基、文旅富民”为目标，强力攻坚克难，努力创先争优，确保各项任务圆满完成，以优异成绩迎接党的^v^胜利召开！

实用医保工作方案大全（17篇）篇五

根据国家、省和市的统一部署，按照《肇庆市医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（肇医保函〔2022〕20号）以及肇庆市医疗保障局《关于开展2022年度全市定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作的通知》（肇医保函〔2022〕31号）有关要求，封开县医疗保障局决定从即日起在全县范围内开展2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作。

以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，认真落实中央、国务院领导关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，通过开展全县定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作，进一步整顿和规范医疗秩序，严厉打击医疗领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，营造良好的就医环境，让广大群众享受到医疗保障实惠，不断提高人民群众就医的获得感、幸福感和安全感。

为贯彻落实上级决策部署和要求，不断加强医保基金管理，做好我县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作。现成立封开县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作领导小组，领导小组成员名单如下：

组长：黄伟铿县医疗保障局党组书记、局长。

副组长：吴双成县医疗保障局党组成员、副局长。

蒋活欣县社会保险基金管理局副局长。

成员：林芳玉县医疗保障局待遇保障和医药服务管理股股长。

陈彦君县医疗保障局基金监管股股长。

植春莲县城乡居民基本医疗保险中心主任。

钱淑明县社会保险基金管理局医疗保险股股长。

王国豪县医疗保障局试用期人员。

领导小组下设办公室，设在医保局业务室，由陈彦君同志担任该领导小组办公室主任，做好统筹协调和联络工作。

（一）制定自查自纠工作方案（2022年3月底前）。各定点医疗机构按照肇庆市医疗保障局《关于开展2022年度全市定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作的通知》（肇医保函〔2022〕31号）有关要求，压实相关责任，制定本院开展自查自纠工作的方案，成立领导机构和工作机构，明确时间表和有关要求并开展自查自纠工作。

各定点医疗机构在自查自纠过程中需组织全院医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）以及《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），并保留学习记录作为备查资料。

并于4月22日前将汇总后的附件1及报告报送至县医疗保障局县医疗保障局汇总后报送至市医疗保障局基金监管科。

（三）自查自纠结果处理阶段（2022年5月底前）。属地医疗保障部门将自查自纠违规情况移送本辖区医保经办机构进行扣款处理，5月25日前医保经办机构需将扣款凭证及明细报县医疗保障局，由县医疗保障局填写《2022年定点医疗机构自查自纠扣款情况表》（附件2）及处理情况报告报送市医疗保障局基金监管科。对于不认真开展自查清退工作或自查为无违规情况的定点医疗机构（不含门诊部），市、县医疗保障部门会加大检查力度；若检查发现以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的，医疗保障部门会对检查结果进行通报；情节严重的，由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

（一）加强组织领导，强化监督、多方协调配合。县医疗保障局要加强各部门的沟通协调，密切配合，形成合力，及时处理自查自纠工作中需联合处置的问题，落实专人负责本次自查自纠工作，对重点医疗机构要加强督导，及时掌握自查自纠进展情况，确保自查自纠质量。对自查自纠中暴露出的共性问题，及时跟进处理，要充分利用好第三方技术人员的力量，同时发动参保人员、新闻媒体等积极参与，协助查实查处违规行为。

（二）加大政策宣传和典型案例曝光力度。县医疗保障局要进一步强化医疗保障基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传，强化医疗机构行为自律，提高定点医疗机构、参保人员和社会公众的法律意识和自律意识，重视典型案件公开曝光工作，依法依规及时曝光欺诈骗保案件，加大曝光台的震慑效应，正确引导社会舆论，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论监督氛围。

（三）严肃工作纪律，强化督查问责力度。各医疗机构通过本次自查自纠工作，力求进一步规范医疗行为，达到扭转医保违规、违法现象多发、频发的局面，确保自查自纠工作取得实效。在开展自查自纠工作中，各职能部门要严格遵守国家法律法规，依法行政。

实用医保工作方案大全（17篇）篇六

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与xxx市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。

一、开展医保的目的和意义。

1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。

2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想。

为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标。

原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

-1办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

实用医保工作方案大全（17篇）篇七

为巩固和完善医疗保险制度，切实保障广大群众身体健康，使参保群众了解自己的健康状况，做到无病早防、有病早治，防止“因病致贫、因病返贫”现象的发生。我院配合医疗保险中心对参保群众进行健康体检。

一、体检对象：

所有参加本市基本医疗保险的群众(漏保、断保的除外)。

二、体检时间：

2008年7月8日至2008年10月31日。

三、体检项目：

内科：包括血压、心肺听诊。

外科：包括腹部、四肢关节、淋巴结、甲状腺、脊柱、泌尿生殖系统妇科：包括乳透、生殖系统、宫颈刮片等（宫颈刮片由司机班负责送至东杉医院并取回检验结果交医务科）。

功能科：包括全腹彩超、静态心电图检查。

检验科：包括血常规、尿常规、血脂全项、血糖、肝功加奥抗（奥抗阳性者查乙肝五项）。

放射科：包括胸透。

四、体检组织：

（一）领导小组。

组长：李清华。

组员：吴景林、孙福栋、金殿宏、贺杰、张宝山、张月云、韩雪英、戴冬梅、高星。

（二）体检科。

体检科主任：张月云（负责体检具体工作）。

孙福栋组：负责各科体检、出终检报告。

成员名单：

内科：、王云（副主任医师）、马洪玲（主治医师）、王连清（主治医师）舒晓媛（医师）、高淑芹（主治医师）、杨秀云（主治医师）外科：高连中（主治医师）、钱鑫（医师）、屈广新（医师）妇产科：李冬辉（医师）、^v^凤（医师）。

放射科：冯建华（主治医师）。

功能科：王海江（医师）、曾建华（医师）。

检验科：陈细文（主管检验师）、吴娜（检验师）。

成员名单：刘春玲、郑红丽、孙玉红、康军英、曹艳霞、朱亚静、实习学生4人等。

冯宁组：打印体检报告。

成员名单：胡永红、李阳。

韩雪英组：导医5名。

五、具体要求：

(一)准备工作：

1.后勤准备工作：

（1）对原口腔科、眼科进行清洁整理，口腔科用屏风隔断，作为内科、外科体检处，眼科做为b超体检检查室。

（2）设立体检科，牌子钉在原耳鼻喉科门诊外面，做为体检电脑存放处，并将便民服务处封顶，安装空调，收拾干净。

（3）其他检查科室标识由后勤负责安排制作，于7月8日前与医务科协商粘贴在适当的位置（其中内科、外科体检处在原口腔科门诊，b超体检处在原眼科门诊，妇产科、五官科、放射科、心电图、检验科在本科室门诊，乳透在妇产科）。

（4）在大厅设立举报箱、公示栏，公示栏内容由医务科撰写。

（5）后勤印制体检表及发放体检人员一封信。

2.器械科准备工作：

（1）电脑、宽带、刷卡器安装在便民服务处，保证设备完好，迎接2008年度医保体检。

（2）申请购买乳透仪一台，安装在妇产科并保证设备正常运转。

3.医务科准备工作：

（1）体检组织（凡抽调的人员不应以任何借口拒绝参加体检组织）。

（2）体检工作开始前再次召开参加体检工作人员为主的专题会。

议，演练部署体检工作程序。

（3）安排专职人员熟练掌握电脑操作程序。

4.护理部准备工作：

（1）抽调专职导医人员并作好培训。

（二）体检过程中具体要求：

（1）各科应认真、细致、按要求检查，不要走过场，不要给体检人员留下不负责任的印象，另外尽量减少某些疾病的漏诊。

（2）要求全天开放。

（3）体检科人员要细致登记：姓名、性别、年龄、单位、卡号。体检后化验单粘帖、分类汇总、上传，尽量作好、作细。体检结束后，3天内将体检表终检写好，体检建议打印好，3天后交给体检人员。

（4）对体检人员耐心解答，尽到告知义务，避免发生吵架现象。如抽血后检验医师应提醒体检人员按压5分钟以上，超声检查应空腹憋尿，发现问题及时告知体检人员或家属。

（5）2008年内住过院的，有过体检的人员，想换药的要出具相关的证据（出院证及诊断证明或检验、检查报告单的复印件），由张月云主任开具处方并签字才能到药房取药。

（6）导医人员导引工作热情、周到，不能敷衍了事。

总之，医保体检是对医院能力的考验，还是医院外树形象的宣传，各科室配合好工作，圆满完成今年体检任务。

医务科。

2008年7月1日。

实用医保工作方案大全（17篇）篇八

自参加工作以来，我一向不断反省自我。下头是我今年的：

一是学习的要求和动力不够。对学习的要求不够高，学习的资料较浅，学习的范围较窄，系统性、专业性、深入性不强，从而使得学习的效果不明显。动力不足，缺乏学习的主动性。主要表此刻：一方面，学习的自觉性不强。没改变那种“要我学”为“我要学”的良好学习习惯。自我较注重单位安排的各种政治、业务学习，而对其他学习的主动性不够;另一方面，学习的钻劲不够。学习过程中，我认真做了笔记，但往往浅尝辄止，没有作深入消化，领会内涵，全面贯彻;第三，学习重点不清。自我没有认真把握学习重点，但求面面俱到，结果忽视了直接相关工作需要的重点学习。

二是职责意识不够强。由于大局意识不够，往往只管自我职责以内的事，其它的事就少有过问。有时，自我明明看见其它同志工作中存在的问题，因碍于面子或是认为不该自我管，也就没有主动提出来帮忙改正，而是放之任之;有时自我认为无足轻重、无碍大局、可干可不干的事，也就无动于衷;有时本该今日干完的事，也随便拖到明天干。

三是处理问题理论联系实不够。尽管我也经常学习，但学习的深度不够。我经常告诫自我要用辨证的观点和方法去分析和处理问题，可总是讲在嘴边，忘在手边，结果分析和处理问题的方法简单，对具体问题分析力度不够，不能全面运用发展的、联系的、辨证的眼光看待和处理问题。

一是平时疏于学习。在知识结构日新月异的今日，不学习，就要落伍。以往我总认为，只要能把本质工作干好，其他学习都无关紧要，殊不知，学习与工作是相辅相成的。仅有深入地、系统地、全面地学#习，才能更好地胜任自我的工作。在日常工作中，我认为只要能干好本职工作就行了，而放松了对其他知识的学习。理论知识的学习上也只满足于看看党报党刊、听听时事新闻，读读书本，偏重于时事了解，而对于马列主义、毛泽东思想、邓小平理论的学习不够，致使理论基础薄弱。由于忽视了对党的.路线、方针、政策的学习和掌握，对于自我所学的东西，也没有认真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自我所学贯彻到实践中去，落实到行动上来，致使在实际工作中政策水平较低。加之学习的主动性不够，对于学习制度坚持不够，老爱犯“三分钟”热情的毛病，这一不良习惯致使学习收效不大。

二是思维局限，认识落后。思维局限，认识落后，进取意识不够强，认为工作上过得去就行，不求冒尖，但求稳而不乱奉行多一事不如少一事的原则。按部就班，认为只要规规矩矩地按条款、按规章制度办事，工作不出错，不给组织添乱子，也就问心无愧。没给自我树立起跨越的高标杆，让自我朝着目标坚定地走下去，反而缺乏向更高目标追求和奋斗的活力与勇气。

三是群众观念弱化。我们的一切出发点应着眼于广大人民群众，想人民群众之所想，急人民群众之所急，真正做到情为民系、权为民用、利为民谋。由于我们工作经常直接与企业职工接触的机会多，与他们之间的交流较多，看到群众的疾苦多，听到群众的呼声多，渐渐地麻木了、习以为常了，群众观念弱化，为人民服务的意识弱化。

随着机关作风整顿活动的不断深入，经过对自身存在问题的排查，更加清醒地认识到自我存在的问题，也更加增强了我改正错误、提高自我思想素质的信心和决心。在今后的工作中，我决心从以下几方面进行改善：

一是加强理论学习，提高政治素质。全面认真系统地学习党的方针政策，认真学习党的有关政策，在工作和学习中牢记共产党员的六条基本要求，按照合格共产党员的标准要求自我，把它作为自我的立身之本、奋斗动力和行为坐标，立党为公，甘于奉献。

二是进一步改善工作作风。努力做到善于克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从政治、全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。

三是加强自身建设，提高服务本事。经过学习，牢固树立共产主义的梦想信念，紧跟不断发展变化的新形势，进一步增强大局意识、职责意识、忧患意识，在强化服务意识上下功夫，为领导决策出谋划策，献智献力;时刻遵守各项规章制度，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线，增强拒腐防变的职责感和紧迫感。堂堂正正做人，真正做到自重、自省、自警、自励，时刻以树立机关干部良好形象为自我行动、处世的准则，在生活上严格要求自我，敢于抵制各种不正之风和腐败行为，努力做到勤政廉洁。

实用医保工作方案大全（17篇）篇九

（一）党员干部职工存在的问题。

1、领导班子执行力不强，突出表现在个别科室和个人对医院的规章制度及安排的任务没有执行好。

2、政治觉悟不高、对党性认识不够、自我要求标准不高、文化修养不够。

3、群众观念不强，精神状态不好。

4、绩效考核方案不够完善，绩效分配有待进一步改进。

5、科室管理效率不高，创造力不够，工作效率有待提高。

6、党性修养的学习不够，实践经验缺乏，业务技能不高，缺乏与科室间的沟通。

7、面对纷繁复杂的工作，有时有畏难和急躁情绪，情绪控制力差。

8、由于日常工作太多，用在党务、业务等知识方面的学习不够。

9、由于基层工作的特殊性，疏于对学习的要求，不管是理论还是实践方面，对工作安排较多、督查落实力度不够.

10、思想认识不够，因自己所学有限，实践经验不足，在思想上还需不断提高，完善自我。

（二）、群众反映的问题。

进一步加强医院的宣传力度；增设专科门诊；提高服务质量，视病人为亲人；医院卫生环境有待改善；改善食堂饭菜质量；不断加强自身修养，做合格的白衣天使。住院患者希望每个病房都能配备电视，标间病房卫生间安装输液架；完善就诊卡信息，在未带卡的情况下能正常看病；开展门诊输液，解决住院床位紧张的问题；规定住院患者探视时间；病房安装隐形纱窗；为医护人员设置洗澡间。

（一）党员干部职工问题整改措施。

1、加强纪律、全局意识教育，强化组织观念和纪律的约束，提高医院班子的凝聚力和战斗力，从而增强领导班子执行力。

2、加强党务知识学习，加快医院规范化党支部建设步伐，要求党员干部要有务实学风，立足本职岗位，缺什么补什么，提高自己的'文化修养和行为标准。

3、积极推进“三好一满意”活动，加强内涵建设，增强医务人员责任感，提高服务意识，保持良好的精神状态。

4、坚持绩效考核全覆盖的管理机制，广泛征求干部职工的意见，，完善方案。

5、加强干部队伍建设，从思想意识上形成“党员讲党性，干部要干事，而且要带头干事”，从而提高科室的管理效率和科室负责人的创新意识。

保持党的先进性纯洁性为主题的干部作风实践活动的学习，认真领会其精髓，以加强自身修养及党性修养。进一步加强业务知识学习，提升自己的专业技术能力及医患沟通能力。

7、提高职工工作的积极性、主动性，结合科室，合理处理好工作的协调，发挥科室人员的能动性。克服畏难情绪，要以党员不怕万难的精神要求自己。

8、加强党务，管理知识学习，提升对党务工作重要性认识和管理能力。

9、基层卫生工作涉及到千家万户，是关系党和政府民生工程的形象事业，特别是医改工作中，要把我们的工作成效宣传到位，让大家感受到党和政府为民谋利的成果；进一步完善监督管理制度，确保工作的有效落实。

10、认真查找自己存在的不足，严格自己，吃苦在前、享受在后，始终把职工的利益放在首位。在工作中多探索路子，发挥创造力；提高工作能力，加快工作效率；严格要求自己，积极进取，完善自我。

（二）、群众反映问题整改措施。

2、在医院的宣传工作中，我院已加强了该项工作的宣传力度，制作了宣传栏，发放了大量宣传资料，对医院的宣传有一定的提高。

3、加强了医院的保洁工作管理及督查工作，有兼职人员不定时巡查，发现问题及时整改。

4、我院食堂饭菜均按食材成本价出售，只能满足医院职工工作餐及部分患者、家属临时的就餐，患者及家属提出改善食堂饭菜质量问题，我们将在今后工作中，适当增加厨房工作人员，推出小炒等服务。

5、在提高自身修养方面，我院以安排了全院职工礼仪等方面的培训，进一步提高医疗服务质量。

6、进一步加强医患沟通，对忘记带卡的患者，已采取了相关措施，能够保障不带卡也能及时就诊。

7、我院积极努力想办法添措施，克服护理人员均紧张问题，已开展了门诊输液。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十

按照《河北省人力资源和社会保障厅印发〈关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见〉的通知》中要求，在我院启动医保专项整顿工作。特制定如下实施方案：

一、组织领导。

成立医保专项整顿工作领导小组：组长：郭明副组长：陈立。

成员：王海琴张坡沈迎春王常红。

杨晓红王娜欣康小会雷明。

二、工作目的1.推进医疗保险政策法规的学习贯彻，促使我院的医疗保险执业行为更加规范。

2.加强相关科室管理，使职工自觉遵守医疗保险政策，自觉规范医疗服务行为，指导参保者规范使用医疗保险卡。

3.加强社会监督，增强参保人员规范使用医疗保险卡的意识，提升医保工作的社会影响力。

三、整顿内容。

1.是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。

2.是否存在盗用参保人员信息，虚开门诊处方等诊疗费用或伪造住院病历骗取基本医疗保障基金的行为。3.是否存在病人住院期间，扩大、伪造病人病情，串换诊疗项目及药品，或以虚开诊疗项目、虚假延长诊疗时间以增加诊疗费用的行为。

4.是否存在将医保基金不予支付的医药项目变通记入医保基金支付的行为。

5.是否存在利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为。

6.是否存在非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的行为。

7.是否存在违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解收费项目收费的行为。

8.是否存在违反医保基金管理使用规定的其他行为。

四、工作要求。

各科室要高度重视这次专项整治工作。通过这次整治达到规范管理、规范操作的目的，共同参与管理医疗保险基金，保护参保者的利益。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十一

参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不自立项目收费或抬高收费标准。

2.加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证。

1.严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术管理制度等医疗核心制度。

2.是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。

1医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

4.把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对于以前住院医生已经给患者进行过检查或者治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医保科再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

5.强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。

四、严格执行自治区、市物价部门的收费标准。

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

五、系统的维护及管理。

2统障碍，保证系统正常运行，根据州市医保的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

总之我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，收取良好的社会效益和经济效益。

2013年1月28日。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十二

法治医保方案是我国政府推出的医保制度改革方案之一，旨在通过法治手段来推进医保制度的改革。我作为一名药剂师，在长期的工作实践中深受医保政策变化的影响，因此对法治医保方案有着深刻的体会和认识。

法治医保方案的推行对于医疗系统来说是一件非常重要的事情。医保制度的改革方案其实并不仅仅只影响患者，更多地，是与医药行业相关的从业人员负担。法治医保方案主要想要通过依法治理的方式，来确保医药行业的合法运营，同时保证患者能够获得良好的医疗保障。

第三段：法治医保方案下的职业素养要求。

在法治医保方案下，从事医药行业的从业人员需要具备更高的职业素养。首先，要求我们要保持职业道德和品德的高尚。在医药行业中，我们的职业道德和品德是我们最基础的可信度保证。其次，我们还需要不断学习，具备良好的医药专业知识和必要的法律意识。最后，我们还要具备高效的工作能力和良好的沟通能力，确保能够为患者提供高效率和质量的服务。

法治医保方案的推出改变了我国医疗行业的运营模式，催生了多方面的发展。首先，医疗行业与法律的融合逐渐加快，双方间的互动更加密切。其次，医药行业的产业形态也正在发生新的变化，通过政府合规辅导、技术创新推广、品牌评选等多种手段，推进医药行业的转型升级。再者，医疗行业的软实力也在日益提升，以患者需求为核心的全程诊疗体系、医共体建设等方面的改革与建设也在积极推进。

第五段：结语。

总之，法治医保方案对中国医疗制度的运行模式和药物的上市管理等方面作出了实质性的改革，加强和落实了医疗行业的法律规范，规范了医疗与保险之间的关系，进一步保障了患者的医疗保障，也提高了医疗行业的效率和质量。作为药剂师，我们要不断提高自身素养，学习相关法律规定和业务知识，真正做到依法规范医疗行业，为患者提供优质的服务。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十三

第一章总则。

第一条为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。

医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级劳动保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、ic卡发放等工作。

第五条城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。

第二章参保范围。

第六条本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：

（二）18周岁以上的非从业城镇居民。第七条其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：

（一）灵活就业人员、进城务工人员；

（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。

第三章筹资标准和补助办法。

第八条市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

第九条除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元（含大额医疗保险费10元）。个人缴纳50元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。

上述人员中低保对象和重度残疾（1-2级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。

第十一条18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年300元（含大额医疗保险费50元）。个人缴纳190元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。

上述人员中低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。

第十二条属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。

第四章参保登记和基金征缴。

第十四条各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。

城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。

下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：

（一）低保对象；

（二）重度残疾的城镇居民（含各类学生）；

（三）年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。第十五条参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。

第十六条新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。

第十七条城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。

（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。

（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010年1月征收2010年度医保费，以后每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

第十八条医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。

第十九条城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。

第二十条城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。

第五章医疗保险待遇。

第二十一条城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十二条统筹基金支付范围包括：

（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。第二十三条城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。

统筹基金每年度最高支付限额为每人30000元。第二十四条属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。

第二十五条参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（ic卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经劳动保障部门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。

第二十六条缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%,个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为70000元。

第六章医疗管理。

第二十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险ic卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。

第二十九条参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。

第三十条参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；

（五）按有关规定不予支付的其他情况。

第三十一条城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出；情节严重的，终止协议。

第三十二条各级劳动保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。

第三十三条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章基金管理与服务。

第三十四条城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。第三十五条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。第三十六条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第三十七条各级劳动保障部门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第三十八条市劳动保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

第三十九条各级劳动保障部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。第四十条每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，并按参保居民人数对社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金属于市本级管理的由市、区（桃城区、开发区）财政开支，属于县（市）管理的由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。市本级开办费的补贴由市、桃城区各拨付5000元，经费补助由市、桃城区各补1元。属于开发区所辖社区的补助由市、开发区各负担50%。第四十一条街道办事处、乡镇政府和各级劳动保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处提供办公场所，劳动保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第八章附则。

第四十二条因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。

第四十三条市劳动保障部门可根据本实施方案的内容制定具体实施细则。本实施方案由市劳动保障部门负责解释。第四十四条本实施方案自2009年7月1日起施行。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十四

实用医保工作方案大全（17篇）篇十五

法治医保方案是针对当今医改形势出台的一项政策。随着社会的发展，医疗保障问题已成为备受关注的焦点。作为一个普通人，我在实际生活中亲身感受到了医保制度的变化和对人们的影响。因此，本篇文章旨在阐述我对法治医保方案的一些心得体会，以及对未来医疗保障事业的展望，从而更好地为广大患者服务。

法治医保方案涵盖了许多普通人所关心的问题，例如提高医保待遇、完善医保制度、加强医疗管理和服务等。这些举措在优化医疗保障的同时，也能有效地控制医疗成本，保障患者的权益和利益。此外，法治医保方案还提出了“以人为本”的理念，着重解决百姓问题，为广大人民群众提供更好的医疗保障，实现全民健康服务的目标。

作为一个普通的百姓，我在法治医保方案实施后，亲身感受到了医保制度的一些变化。首先，医保报销比例得到了提高，对患者而言十分有利。其次，医保制度的改革，注重了科学与规范的医疗管理，在维护患者健康和医生权益的同时，也更好地控制了医疗成本。总之，通过法治医保方案，我们的医疗制度得到了良性发展，从而实现了更好地维护广大百姓的健康权益。

第四段：感受和反思。

尽管法治医保方案为广大百姓带来了众多的实惠，但我认为我们仍应在政策执行方面加强一些细节和具体执行的措施。例如：在对药品、治疗、医疗等医保项目的实行效果和资金浪费率的监管上，应加强力度，促进医保制度的质量。另外，我们还需要建立严格的医学道德和医疗责任制度，进一步完善“线上线下”的医疗管理模式。只有这样，我们才能更好地解决医疗问题，实现可持续发展的医保制度。

第五段：未来展望。

综合来看，随着我国医疗保障制度的不断完善，未来，我们可对法治医保方案作出以下几方面的努力。第一，进一步完善医疗保障制度，加大对贫困地区和贫困人口的帮助力度。第二，加强医疗机构的管理和服务质量，着重解决公立和私立医院等医疗机构间隔的问题。第三，注重科学技术的发展，与国内外医疗水平接轨，优化医疗服务流程，打造更加科学、透明、公正的医保制度，促进全民公共卫生事业的可持续发展。

总之，法治医保方案的出台，体现了我国政府的关切和仁爱，得到了广大人民群众的肯定和支持。只有我们共同努力，才能不断提高医保制度的质量和安全性，从而更全面地保障患者权益和利益。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十六

为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。

面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

1、依法合理。

依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。

2、客观公正。

以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。

3、廉洁高效。

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面。

1、定点医疗机构、定点零售药店在就医（购药）管理、支付范围、支付标准费用结算情况。

2、定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。

3、参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4、相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型。

1、日常辞核：按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。

2、专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。

3、举报稽核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。

稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方式。

1、实地稽核：到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2、书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。

3、网络稽核：利用医疗保险信息系统产生的诊疗结算数据进行稽核。

4、约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5、第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。

1、采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。

3、采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。

4、采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。

5、采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。

1、在査核资料时，对有关发现子以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》。

2、在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。

4、在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

5、实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于x人，并向稽核对象出示有效证件。

1、稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，采取留置送达。

2、稽核机构对稽核对象提出有异议的书面意见，要进行核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。

3、相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。

稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。

稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将稽核情况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。

稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。

按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。

实用医保工作方案大全（17篇）篇十七

办理条件：

满足以下条件之一的，可以办理重庆城乡居民医保：

(1)户籍在重庆市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;。

(2)具有重庆市户籍的新生儿;。

(3)在重庆市取得《居住证》的市外户籍人员;。

(4)在重庆市取得《外国人永久居留证》的外国籍人员;。

(5)符合重庆市规定的其他人员。

办理材料：

1.本人身份证或户口本原件。如委托他人办理需提供代办人身份证。

2.近期1寸免冠登记照1张。

3.外地人应提交居住证。