最新医院检验科自查报告及整改措施(实用8篇)

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最新医院检验科自查报告及整改措施(实用8篇)

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医院检验科自查报告及整改措施篇一

在医院的领导重视下，针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为，全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的.管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了一些存在的隐患，制定了相关的措施。简要总结如下：

1、标本质量情况大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题：与护理部及各区护理沟通不够充分，要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施：季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映，以促进检验前质量的改进。

2、室内质量控制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。质量控制良好。

3、室间质量控制能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的各类项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对，数据显示，不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。

4、危急值报告制度各实验室都能认真执行，有记录及处理。存在问题，发现1例假性危急值处理不当。措施：加强工作人员业务能力的学习及培训，不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。

5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理，有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐患。消防器材合格并按要求存放。

6、服务能力能按时发报告，检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育，树立行业新风，创建文明服务窗口。

本次自查自纠检查，对提高我科检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。

医院检验科自查报告及整改措施篇二

为深入实施《病原微生物实验室生物安全管理条例》、贯彻落实《关于印发山东省20xx年人间传染的病原微生物实验室生物安全专项检查工作的通知》卫科教秘〔20xx〕292号文件精神，进一步规范我院实验室生物安全管理，根据卫计委安排，对我院实验室生物安全管理进行自查，自查报告如下：

检验科根据相关条例和制度，对有关生物安全各项规章制度的运行情况进行检查，对存在的问题及时整改；根据人员变动情况重新调整了生物安全管理小组；实验室从事的实验活动均严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查落实情况。

因各方面条件限制我院现未开展病原微生物实验室生物的检查，根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：病原微生物实验室菌（毒）种的管理严格登记制度，收到菌（毒）种后立即进行编号登记，详细记录菌（毒）种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌（毒）种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。菌（毒）种在进行销毁时，灭菌指示标志，灭菌效果，同时做好销毁登记等内容。

在此次自查中，我院实验室对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的.需要。针对发生自然灾害或设施出现故障，制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。同时规范了菌（毒）种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则及皮肤刺伤（破损）的处理原则，并建立了实验室意外事故报告制度。组织科室人员进行生物知识培训，在操作中认真做好个人安全防护。

为加强医疗废物的安全管理，规范医疗垃圾废物的安全管理，检验科对照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，自查了医疗废物管理的规章制度，是否按照《医疗废物分类目录》及《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》对医疗垃圾废物进行分类收集，包装物、容器是否符合标准，警示物是否醒目，是否存在医疗废物混入生活垃圾的情况。

标本与试剂放置同一冷藏箱，院方已及时为检验科增加一台冰箱（整改中），更新实验室生物安全防护设备。

加强学习组织检验人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行全面系统的学习，建立健全执行各项规章制度,严格遵守相关技术规范和标准,保证临床检验质量。加强了个人安全防护，并要求检验人员严格遵守标准的操作规程进行检验。

通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员的认知，加强管理，采取有效整改措施，确保实验室工作安全。

医院检验科自查报告及整改措施篇三

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

(2)护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

(3)临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

(五)医院感染管理

(1)建立健全了医院感染管理组织。

(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。

医院检验科自查报告及整改措施篇四

20**年已经过去，充满希望的20**年向我们走来。在过去的一年里，在深入学习科学发展观，以实际行动践行落实科学发展观，围绕医院等级复审这个中心，带动科室规范有序发展，认真落实工作任务，强化和提升医疗质量，紧紧围绕科室的中心工作，开拓创新、团结协作、奋力拼搏，全面完成了今年的工作任务。

一、工作完成情况

1、截止10月底，全科业务收入达到209余万元(不包含体检)，较去年同期增长11.7%，随着标本量不断攀升，科室成员提前到岗，认真检测，保证每天结果按时发出。

2、作好各实验仪器的维护和保养工作，对出现各类故障，认真研究积极应对及时自行解决，既保证了我科各类仪器的正常运行，又为医院节省了维修成本。

3、对病人服务态度明显改善，我科门诊每天平均接待病人200人次，工作较为繁琐，大家都严格执行查对制度，包括病人的信息、门诊发票号、抽血注意事项等，耐心解释病人的各类报告单，严把分析前质量控制关。

4、注重检验质量，保证检验结果的准确性。规范了临床检验室内质量控制，坚持天天做，同时积极参加上海市临床检验中心室间质量评价活动，在免疫、生化、血液、尿液等六个项目评价中均取得了良好成绩，充分显示了我科实验项目检测结果的准确性和在各实验室间的可比性。

5、加强与临床沟通。年初我中心与人民医院临床检验中心达成协议，我科室生化项目交与该检验中心进行检测，此协议不仅解决了病人的看病难，同时极大的提高了检验结果的准确性。自该工作开展以来，中心的生化检验项目增加了不少，我们科室工作量也增加不少。对于新增项目标本的采集、注意事项、报告时间等积极向临床宣传，同时科内积极加强自身业务培训学习，坚持两月集中学习1次。

6、科室服务水平不断提高。一切工作以检验质量为核心，避免差错事故的发生,坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，全力搞好以病人为中心的服务工作。针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖，年内无医疗事故发生。

二、一年来检验科工作学习的收获总结汇报

1.思想政治方面

积极要求进步，认真学习党的各项方针政策，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，积极参加医院的各项政治活动和业务学习。坚持政治理论学习与业务学习相结合，提高自身思想认识和服务技能，牢固树立服务意识，大局意识，勇于实践，敢于创新。树立全心全意为人民服务的思想，想病人之所想，急病人之所急，围绕我院改革发展大局，认真完成医院下达的各项工作任务。为人作风正派，不对人说三道四，不打小报告，不对上级决策妄加评论。顾全大局，和同事能和睦相处，无论是在工作上还是在生活上都能相互关心，相互帮助。积极响应党的号召，在部分地区困难群众要求帮助时，虽然我的工资也不高，但还是积极伸出援助之手，慷慨解囊。

2.医德医风和医疗质量方

具有强烈的事业心和责任感，对待每一个前来检查的病人，都能做到“急病人之所急，想病人之所想，”全心全意为病人服务。吃苦耐劳，始终保持积极向上的工作作风和勤恳努力的精神状态。对不符合检验质量的标本，要求病人重新留取，并和病人说明原因，取得病人的认可。对病人提出要求解释化验结果的问题，都能积极配合临床，按照院里临床医生的要求，不做任何解释工作。严格组织纪律观念，做到早上班，迟下班，不迟到、不早退、不串岗。无接受病人吃请和收受红包、礼品、回扣的现象，无医疗事故。对工作中发现的问题能及时纠正和改正，时刻与各科室保持联系，发现两次因病人标本留取有问题，并及时通知到相关科室，要求重新留取标本再做检验，避免了差错事故的发生。在工作上，注重各种知识的学习与积累，坚持独立思考，大胆实践，不断提高综合素质和工作能力。为人正直，心胸坦荡，坚持追求工作的高标准、高效率、严要求。业务能力比较强，已能胜任本职工作，爱岗敬业。

3.业务工作和学习方面

积极参加医院和科室组织的各种业务学习，通过学习与回顾，加强自身素质的提高。在学习和工作任务比较繁重的现实情况下，能积极主动的配合科室主任和同事按时完成工作，能很好的端正自己的学习态度，从不叫苦叫累。在业务工作中，认真履行科里的各项规章制度，一切检验操作都严格遵守操作规程。对待工作认真负责，时刻以谨慎的工作态度处理好每一个待检标本，认真处理好工作中遇到的疑难问题。对检测结果与临床诊断不太相符的结果，第一时间向科室主任反映，坚持做到复查，确保发出检验报告的准确性，及时与临床医生联系，提供有利的诊断依据。严格遵守危急值报告制度，能及时通知临床医师或者病人，为病人的诊治争取时间。工作中任劳任怨，保质保量完成领导交给的任务。不断总结工作，将临床生化的参考值发给各个科室，方便各位医生和护士。面对新形势、新机遇、新挑战，能够清醒地认识到强练内功才是生存之道，因此在工作之余努力学习专业理论知识，积极参加本学科的各种学习讲座、网上继续教育等，学习最新知识、新进展。争取今年中级检验技师的考试。

三、存在的问题

1、科室人员结构不尽合理，科学分工难以实现。

2、个别专业的设备落后，严重影响实验结果的准确性和及时性。

3、新建立lis系统，个别功能还不够熟悉，信息管理员不在时很难自行解决。

4、科室的管理制度过于陈旧，跟不上时代发展。

5、成员进修机会较少，业务素质有待提高。

四、工作中存在的主要问题

只注意认真做好自己的工作，为领导分忧不够，对同事帮助不足。有时工作不够细致，存在急躁情绪，开拓创新不够。在总结成绩的同时，本人认为在以下方面还做得不够：近一段时间的学习有所放松，强调明年要职称考试的问题，放松了思想改造。有时在工作比较忙的情况下，会表现出急躁情绪，给工作带来了一些负面影响，考虑还不够仔细，工作不够严谨。

在新的一年里，我一定高度重视实践和理论学习，进一步坚定理想信念，发扬理论联系实际的学风，边学习，边总结，边提高，解决工作中的实际问题，力求在学习的质量上有新的提高。时时处处看到自己的不足，继续发扬优点，改正缺点，努力做好各项工作。要努力加强个性修养和党性锻炼、高标准、严要求、树立良好的公仆形象。虚心向老同志学习，向实践学习，取人之长补已之短，争取在新的一年里以更加饱满的热情，投入到新的工作中去，迎接新的挑战，争取做出更加优异的成绩。

医院检验科自查报告及整改措施篇五

自从医疗卫生系统开展行风建设号召以来，我们科室进行了认真细致地学习，深入领会了上层主管部门及领导的报告精神，围绕行风建设具体内容，严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医务工作者职业道德》、《关于进一步加强医药购销领域商业贿赂治理工作的通知》、《关于上海市卫生计生系统坚决纠正医药购销和医疗服务中不正之风的“十项不得”规定》等法律法规及医院有关行风廉政建设的规定，严格遵守中央八项规定、六条禁令、九不准的具体内容，自觉执行道德规范，全心全意为人民健康服务，确保医疗质量和安全。对本部门及个人平时的实际工作，在政治思想、组织纪律、廉政建设、实事求是等方面逐一进行了梳理、分析，找准原因，明确今后的整改的方向，以便今后更好的开展工作，现自查如下：

1.本科室不存在违规收费现象;

2.本科室没有私自采购使用仪器设备、试剂产品的现象;

3.本科室员工没有收受回扣及红包的现象。

今后本科室继续保持杜绝不正之风，严格遵守各项规章制度，一切以集体利益出发，坚持原则，服务和服从于大局。加强学习，不断提高全员自身综合素质，努力提高自身业务水平，更好地为患者服务。

1.

员工思想

2.要切实强化防范医疗纠纷、医疗事故的意识。3.完善科室设置更加方便群众就医。

4.窗口服务态度有待改进。存在着言语生硬，不够热情，对病人提出的问题解释不够耐心，有时工作不专心，小差错时有发生。

5.健康教育形式单一，内容不丰富。

6.医患沟通不够，沟通技巧欠缺。

7.优化服务流程，减少排队时间，方便患者就诊。

8.化验报告单集中在一个地方提取，信息化操作不够简单明了，人多且乱，容易搞错。

9.门诊检验窗口设置太少太小，不够人性化，不方便且影响医患交流。

10.员工开拓创新意识不强，安于现状，对新技术的开展和应用不够，没有真正地站在病人的角度思考问题。

11.科室间的团结协作精神不够。

12.科室内部对外来访客缺乏统一的管理与访客登记制度，给行风建设带来隐患。

1、树立并强化“以病人为中心”的全心全意为患者服务的理念。

3、加强卫生法制意识、依法行医意识。

4、要建章立制，规范整改。行风建设中的问题有些需要通过制度加以规范。制度的制订需要有针对性，针对某些问题制订制度才能提高管理水平。

5、要提高素质，长抓不懈，提高医务人员的整体素质是改进行风的根本之道。我们要深刻认识医生职业的崇高与责任之重大，团结一心，振奋精神，为构建和谐医患关系，为人民的健康和医院的发展，作出更大的贡献!

医院检验科自查报告及整改措施篇六

为了配合福建省卫计委开展大型医院巡查活动，根据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx—20xx年度）》文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：

（一）切实维护人民群众健康权益。

1、推进医疗机构检查、检验结果互认。20xx年我院建立《南安市xx医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。

2、合理检查、合理治疗、合理用药。20xx月，医院制定并下发了《南安市xx医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。

3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。

（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。

1、落实《福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《南安市xx医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。20xx—20xx计参加了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评。

（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。积极开展临床路径及单病种付费工作，20xx年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止20xx月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。

（四）开展住院医师规范化培训工作。20xx年度共组织5人参加住院医师规范化培训。

（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。

1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的.医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。

（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标。

（七）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。

1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。20xx月份，我院成立质量控制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。

2、20xx年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，20xx年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。

（八）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

1、制定了《南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划（20xx年）》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。

2、制定了《南安市xx医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预定利用20xx—20xx息化，全面提升我院综合能力。

（九）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。

2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。

3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。

（十）优化医疗服务系统与流程。

1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。

2、20xx年我院平均住院日为9。79天，20xx月平均住院日为9。76天，较上一年度缩短。

3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。

4、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。

（十一）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。

1、制定了《南安市xx医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。

2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。

（十二）建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。

1、建立健全了《南安市xx医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。

2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。

（十三）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。

1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。

2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。

（十四）医务人员依法执业。

1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。

2、制定南安市xx医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行《医疗相关法律法规知识培训》，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况。

（十五）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。

2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。

（十六）加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。

（十七）医疗安全防范处理。

1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。20xx年截止5月底发生医疗纠纷1去年同期发生3起，与去年同期相比减少。

2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。

3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。

4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。

（十八）主动报告医疗安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。

2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。20xx年出现输血不良反应事

（一）不足

1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程。

2、临床路径入住率低，不达标。

3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。

4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以上项目。

5、没有学科带头人选拨与激励机制。

（二）措施

1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。

2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。

3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。

4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。

综合以上，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx—20xx年度）》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务能力不懈努力。

医院检验科自查报告及整改措施篇七

1大型医院巡查自查报告

为配合xx卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案（20xx-20xx年度）的通知》及xx卫生局《关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案（20xx-20xx年度）的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：

一、指导思想明确，组织制度到位

我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。

二、工作重点突出，内容涵盖全面

（一）深化反腐倡廉建设

建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《建立健全惩治和预防腐败体系20xx-20xx年工作规划实施意见》的要求，制定我院工作计划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂；进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”

修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。

（三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位

积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（四）医院基础设施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，有编制床位xxx张，总人数xxx人。为加快xx医院标准化建设和对普及xx医的推广，保证城镇居民的医疗需求，20xx年经xx委、市政府批准，xxx院整体搬迁项目立项，建设新址位于xxx，规模，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖xx州直、乡镇的xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业发展史上的又一里程碑。

（五）高度重视人才的培养和干部队伍的建设

医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。

（六）医院管理实现新突破

一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药；完善并认真落实处方点评制度；加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作；以严格控制i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实；建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

四是继续推进与落实“病人安全目标”，落实各项查对制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

五是加强医院后勤保障管理。做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实；加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

（七）进一步完善经济管理工作

严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。

三、亮点与不足

（一）亮点：

今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

（二）不足：

在取得成绩的同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立专科医院作出自己的努力。

xxxxxx医院

20xx年5月15日

2xx医院201x年大型医院巡查自查报告

为了配合xx省卫生厅布置的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，根据《xx省大型医院巡查工作方案（20xx版）》的精神，结合医院实际情况，将具体自查情况总结如下：

医院深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院行政的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

（一）坚持医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实；贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药；完善并认真落实处方点评制度；加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作；以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实；建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（七）继续推进与落实“病人安全目标”；落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害；加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

为了配合福建省卫计委开展大型医院巡查活动，根据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx-20xx年度）》文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：

一、各项工作开展情况

（一）切实维护人民群众健康权益。

1、推进医疗机构检查、检验结果互认。20xx年我院建立《南安市xx医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。

2、合理检查、合理治疗、合理用药。20xx月，医院制定并下发了《南安市xx医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。

3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。

（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。

1、落实《福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《南安市xx医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。20xx-20xx计参加了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评。

（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。积极开展临床路径及单病种付费工作，20xx年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止20xx月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。

（四）开展住院医师规范化培训工作。20xx年度共组织5人参加住院医师规范化培训。

（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。

1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。

（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标。

（七）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。

1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。20xx月份，我院成立质量控制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。

2、20xx年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，20xx年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。

（八）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

1、制定了《南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划（20xx20xx年）》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。

2、制定了《南安市xx医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预定利用20xx-20xx息化，全面提升我院综合能力。

（九）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。

2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。

3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。

（十）优化医疗服务系统与流程。

1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。

2、20xx年我院平均住院日为9。79天，20xx月平均住院日为9。76天，较上一年度缩短。

3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。

4、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。

（十一）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。

1、制定了《南安市xx医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。

2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。

（十二）建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。

1、建立健全了《南安市xx医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。

2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。

（十三）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。

1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。

2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。

（十四）医务人员依法执业。

1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。

2、制定南安市xx医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行《医疗相关法律法规知识培训》，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况。

（十五）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。

2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。

（十六）加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。

（十七）医疗安全防范处理。

1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。20xx年截止5月底发生医疗纠纷1去年同期发生3起，与去年同期相比减少。

2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。

3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。

4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。

（十八）主动报告医疗安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。

2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。20xx年出现输血不良反应事

二、不足与措施

（一）不足1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程。

2、临床路径入住率低，不达标。

3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。

4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以上项目。

5、没有学科带头人选拨与激励机制。

（二）措施

1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。

2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。

3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。

4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。

综合以上，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx-20xx年度）》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务能力不懈努力。

医务科

20xx年11月09

医院检验科自查报告及整改措施篇八

为配合xx卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案(20xx-20xx年度)的通知》及xx卫生局《关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：

我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。

(一)深化反腐倡廉建设

建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《建立健全惩治和预防腐败体系20xx-20xx年工作规划实施意见》的要求，制定我院工作计划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂;进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

(二)全面落实医疗卫生行风建设“九不准”

修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩;在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度;完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。

(三)坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位

积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

(四)医院基础设施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，有编制床位xxx张，总人数xxx人。为加快xx医院标准化建设和对普及xx医的推广，保证城镇居民的医疗需求，20xx年经xx委、市政府批准，xxx院整体搬迁项目立项，建设新址位于xxx，规模，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖xx州直、乡镇的xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业发展史上的又一里程碑。

(五)高度重视人才的培养和干部队伍的建设

医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。

(六)医院管理实现新突破

一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)事件。

三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

四是继续推进与落实“病人安全目标”，落实各项查对制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

五是加强医院后勤保障管理。做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

(七)进一步完善经济管理工作

严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。

(一)亮点：

今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

(二)不足：

在取得成绩的同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立专科医院作出自己的努力。