申请书的正文应该包括个人的背景信息、申请的目的和理由以及对于所申请事项的具体措施和计划。更多申请书范文的阅读和学习，可以帮助我们发现自身的不足，并借鉴他人的经验和方法。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇一
被申请人：__________________公司。
法定代表人：__________________。
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。
(六)交通费用20____________元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20____________年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的.受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20____________年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20____________年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和x省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
敬礼！
劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇二
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1.首部。
(1)注明文书名称;(2)申请执行人和被执行人的基本情况。
2.正文。
(1)请求事项;(2)事实和理由。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。
二、格式：
申请执行人：
被执行人：
请求事项：
事实和理由：
此致
人民法院。
申请执行人：
三、举一范例供制作时参考：
申请执行人：××贸易公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：a职务：总经理。
被执行人：××省××市××开发公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：b职务：经理。
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷，业经××仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
(应祥述，此略。)。
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币，并加付逾期利息。
此致
××市××区人民法院。
申请人：××贸易公司。
××年××月××日。
附：××仲裁委员会所作(19××)仲字第×号仲裁裁决书。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇三
申请人：______________。
法定代表人：______________,总经理.
住所：______________。
被申请人：______________，男，汉族，_____________出生，住_______________。
申请事项：
2.判决本案诉讼费用由被申请人承担。
事实与理由：
在申请人与被申请人之间的保险合同纠纷一案中，被申请人提交的_______________对受害人_______________、_______________伤情所作的鉴定，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十六条以及国务院《司法鉴定人登记管理办法》的规定，因_______________物证鉴定室不具有司法鉴定资质，应认定为不合法证据。而_______________仲裁委却予以采信，从而导致仲裁结果的错误。
此外，公安局物证鉴定室对受害人封贵有、张泉海所作的伤残等级鉴定意见不符合我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，将不构成伤残等级的评定为十级伤残，将只构成十级伤残的评定为九级伤残，造成了事实上的错误，应认定为不合法证据。根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，仲裁委员会的正确做法应该是指定有鉴定资质的专门鉴定机构进行鉴定。而不是采用释明的方式要求申请人申请重新鉴定。
综上所述，_______________仲裁委员会的这种错误，根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，属于违反仲裁程序的情形。因此，申请人认为本案符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第(三)项“仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的”的规定，特向贵院申请撤销裁决。
此致
中级人民法院。
申请人：______________。
20_____年_____月_____日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇四
联系电话：_________________。
联系电话：________________。
仲裁请求：
1.裁决被申请人向申请人支付合同货款rmb________元。
2.裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金rmb________元。
3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自______年开始______年止，先后向申请人采购了总金额为______元的adsl终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于________年____月____日支付了______元，此后再未付款，至今共欠申请人_________元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计_________元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致
_________仲裁委员会。
_________股份有限公司。
法定代表人：________________。
________年____月____日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇五
申请人：。
被申请人：。
上列当事人间，因________________案，业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出()______字第_____号裁决，被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下：
此致
________________人民法院。
申请人：____________。
_________年____月____日。
附：
4．________________仲裁委员会裁决复印件一份。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇六
申请人：(姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话)。
被申请人：(单位全称，住所地)。
法定代表人(或主要负责人)：姓名，性别，工作单位，职务，联系电话。
仲裁请求。
1、
2、
事实与理由。
(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
沙县劳动争议仲裁委员会。
申请人：
附：1。副本份;。
2。物证件;。
3。书证件。
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执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇七
申请人：___，男，汉族，___年___月___日出生，现住___。联系电话：_________。
被申请人：___有限公司，住所地：___市___区___路___号。电话：___。
法定代表人：___职务：___。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20___年6月至20___年6月加班费共54455.___元，其中：
2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：___元。
事实与理由：
申请人于______年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20___年___月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20___年6月至20___年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到___时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的'工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20___年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20___年6月至20___年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费___670.34元(940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x___个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75x2倍x8个小时x3天x___个月x2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于___年___月___日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的`加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇八
申请人：___，男，汉族，___年___月___日出生，现住___。联系电话：_________。
被申请人：___有限公司，住所地：___市___区___路___号。电话：___。
法定代表人：___职务：___。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20___年6月至20___年6月加班费共54455.___元，其中：
2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：___元。
事实与理由：
申请人于______年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20___年___月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20___年6月至20___年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到___时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的'工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20___年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20___年6月至20___年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费___670.34元(940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x___个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75x2倍x8个小时x3天x___个月x2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的`行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于___年___月___日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇九
委托代理人：
住址：
被申请人：广州_______________有限公司。
被申请人:广州_______________有限公司。
地址：白云区_______________。
法定代表人：电话：
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资8___00元，一次性伤残补助金___600元，一次性伤残就业补助金___600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元;住院伙食费2400元;返还押金5000元，合计人民币___84000元。
2、被申请人承担仲裁费。
事实和理由：
20___年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的`工作，工资加提成约2200元/月。20___年5月10日___时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20___年4月6日认定为工伤，20___年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残九级伤残。
第一次医疗终结时间至20___年2月10日止，第二次医疗期从20___年4月4日起至20___年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20___年5月直至现在20___年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金___600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金___600元(2200元/月×8个月)3、;一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币___84000元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十
申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。
被申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。
请求事项：
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的双倍工资差额人民币________________。
2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
此致
__________法院。
申请人：_________________。
二〇_____年_____月_____日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十一
申请人：。
被申请人：。
上列当事人间，因________________案，业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出()______字第_____号裁决，被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：
此致
________________人民法院。
申请人：____________。
_________年____月____日。
附：
4．________________仲裁委员会裁决复印件一份。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十二
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1．首部。
（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的基本情况。
2．正文。
（1）请求事项；（2）事实和理由。
3．尾部。
（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式：
申请执行人：
被执行人：
请求事项：
事实和理由：
此致
人民法院。
申请执行人：
三、举一范例供制作时参考：
申请执行人：××贸易公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：a职务：总经理。
被执行人：××省××市××开发公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：b职务：经理。
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷，业经××仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
(应祥述，此略。)。
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币，并加付逾期利息。
此致
××市××区人民法院。
申请人：××贸易公司。
××年××月××日。
附：××仲裁委员会所作（19××）仲字第×号仲裁裁决书。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十三
工作单位：______张冲煤矿达乐煤矿
住址：______龙泉村委会
电话：______
被申请人：______张冲煤矿达乐煤
地址：______龙泉村委会
法定代表人：______
电话：______
业务人员：______
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的`相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
事实及理由：
年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
敬礼！
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
20____________年月日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十四
申请人：
籍贯职业单位。
身份证号住址。
联系电话。
被申请人：公司法人代表职务。
组织机构代码地址。
联系电话。
申请事项：
1、请求法院强制执行被申请人履行仲裁文书中确定的'义务,即向申请人给付，迟延履行利息，以上共计。
申请理由：申请人与被申请人就纠纷，经南昌市劳动人事争议仲裁委员会裁决，并作出仲裁裁决书。据此，被申请人应向申请人给付。现裁决书已发生法律效力，且履行期限届满，但被申请人却拒不履行，到今没有向申请人给付。为维护申请人的合法权益，故依法申请法院强制执行。
此致
南昌高新技术产业开发区人民法院。
申请人：
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十五
申请人：__________________有限责任公司，住所地：_________________市__________路_____号_____栋_____单元_______________号房。
申请事项：
申请人请求撤销__________市劳动人事争议仲裁委员会_____________年_____月__________日作出的仲裁裁决，维护自己的合法权益。
此致
_______________人民法院。
申请人：________________有限责任公司。
法定代表人：_________________。
___________年_____月_____日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十六
请求事项：xx被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失x万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于年x月x日签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的`货是次等品，申请执行人因此造成了很大的损失，后经市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失万元。但被执行人拒不执行此裁决。
故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款万元人民币。
此致
人民法院
申请人：xx公司
20xx年x月x日
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十七
申请人：______，男，汉族，______年____月____日出生，，现住______市______区______路______号。
联系电话：____________。
被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。
电话：______。
法定代表人：______职务：______。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5______元(月平均工资26____元2)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年6月至________年6月加班费共.15元，其中：延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元;休息日加班费元及25%的经济补偿金元;。
以上二项合计：______元。
事实与理由：
申请人于1____5年1__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。
________年12月2__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为______元，每日工作__小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年6月至________年6月间的考勤记录)。
另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时3__分出车接送公司员工上班，直到1__时1__分接公司员工下班，送完员工需要到2__时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。
被申请人拖欠我延时工作时间加班费元(__4__元/倍3个小时4周12个月2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费元(____元/2倍__个小时3天12个月2年)未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。
由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的.仲裁请求，依法裁决。
此致
______。
20____年____月____日。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十八
为此，特向你会申请仲裁。
此致
___________________________经济合同仲裁委员会。
申诉人：________________________(盖章)。
法定代表人：__________________(签章)。
____________年______月______日。
附：本申请书副本____________份。
合同副本__________________份。
仲裁协议书_______________份。
其它有关文件____________份。
执行仲裁裁决申请书（优秀19篇）篇十九
申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。
被申请人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李伟。
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
20____________年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的.，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
此致
敬礼！
劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：