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实用医院药品申请表（模板14篇）篇一
甲方(医疗卫生机构)：
乙方(医药生产经营企业及其代理人)：
为进一步加强医疗卫生行业建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防止商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医用产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接收乙方以任何名义、形势给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务，销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，乙方不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》(国卫法制发[20xx]50号)相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，甲方纪检监察部门(基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门)执一份，并从签订之日起生效。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇二
根据县局领导下发的2017年医疗机构药品质量安全专项整治工作的通知，医院按照文件的各项内容逐条、逐项进行了自查，现将自查结果汇报如下：
一、药品质量管理制度的执行情况。
医院成立了医院药事管理与药物治疗学委员会及药品、医疗器械质量安全管理领导小组，负责监督、指导单位科学管理药品和合理用药。药剂科设立了药品质量管理员具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。
二、接受药品监督管理部门的监督检查及整改落实情况。
1、医院积极参加河南省公共资源交易网站医药招标网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。
2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格药品。
3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。
4、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。
5、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示。报各使用科室进行促用。
6、药房、药库每日上午、下午定时对药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
三、医疗器械的管理。
1、医院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。
2、建立建全了医疗器械购进验收记录。
3、按照医疗器械的相关要求管理在库医用耗材，按要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
4、加强医院高值耗材及检验试剂使用管理，积极参加河南省医用耗材集中招标采购，规范各项操作，实施集中配送。
四、药房的管理。
1、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。
2、按照要求药房每月对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
3、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。
4、调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。
5、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。
6、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。
7、每年对直接接触药品的人员进行了健康检查。
8、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收3集和报告工作。
五、对药品监督管理部门的意见和建议。
总之，药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：
1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。
2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。
3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。
5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审、医院药品不良反应监测和报告领小组要加强领导，统一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。
2017年12月28日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇三
为了迎接祖国60年华诞，保障药品质量安全，加强药品管理工作，根据有关领导部门文件精神和相关法律法规要求，我院认真组织开展医疗和自检自查工作。现将有关情况报告如下：
一、强化宣传动员，精心安排部署。
根据《京药监【2009】58号》文件精神，我院召开了由院长主持，院委会成员、各相关科室全体人员参加的专项自查题专题会议，具体安排部署本次自查的相关工作。会上，一是由院长带领全体参会人员学习了上级有关文件、通知精神，深刻分析了假药、劣药给患者带来的影响和危害，要求各相关部门积极参与本次自检自查和整改落实工作;二是成立了由院长任组长、主管业务院长任副组长、各个相关部门科主任为成员的自查查小组，全面此次自检自查相关工做。
二、认真指导开展，深入贯彻落实。
我院此次开展自查工作坚持以三个代表重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实卫生部安全生产工作电视电话会议精神，坚决贯彻市委、市政府关于国庆平安行动工作部署。以深入开展平安北京建设为契机，紧密结合以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，积极推进药品和医疗器械，特别是毒麻精放等特殊药品的安全使用管理，针对在药品和医疗器械使用容易出现突出问题或薄弱环节，进行认真细致的自查。目的是通过本次自查活动提高我院的医疗器械管理水平，确保广大人民群众的用药安全。
此次检查的重点药品种类以生物制品和避孕药品等高风险品种为主。本次自查工作重点检查了药品购进企业的资质是否齐全，验收情况是否及时准确，批号、有效期与票据是否相符，有无近效期或过期药品。对于生物类药品严格检查储存环境的温度、湿度。
三、此次自查过程中自查小组再次组织学习了与药品各相关制度，并进行了制度学习考核。
自查小组还明确了各个岗位职责，做到责任到人。自查小组还经过仔细研究，制订了详细的药品质量应急处理预案，严把进货关、发现不合法的药品要做到及时上报有关单位。
通过开展上述一系列工作安排。我院药品自查工作已初见成效，但为了更好的保障患者的健康，做到对患者负责我院还要求。
总结。
本次自查工作的经验、方法，努力探索建立长效机制，进一步提升医院药品管理水平。保障广大患者的用药安全。
范文二。
根据《威远县药品安全专项整治工作方案》，本卫生站积极地开展了相关工作，自查报告如下：
1、严格按照相关规定，合理安全用药。
2、制定了药品质量管理制度,严格执行规章制度,并定期检查。
3、从业人员每年都进行了健康体检。
4、药房宽敞明亮,清洁卫生,药品的陈列,整齐有序。
5、与医药公司签订了有明确质量保障条款的协议书,购进发票完整。
6、购进的药品严格按照规定逐一验收,并建立了真实,完整的药品购进验收记录。
7、药品储存按要求分类陈列和存放,处方药和非处方药,内用药和外用药,药品和非药品,都已分开存放。
8、卫生站内没有违法药品广告和宣传资料。
9、做到文明,热情,周到的服务。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇四
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，同意按照下面的条款和条件订立本合同，共同信守。
一、定义。
1.“甲方”是指辽宁省县级及县级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等所属的非营利性医疗机构。
2.“乙方”是指药品生产企业或药品生产企业委托配送的经营企业。
3.“合同”是指甲、乙双方按照药品购销合同格式签署的协议，内容包括：
3.1《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购招标文件》;。
3.2《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购投标文件》。
3.3中标通知书;。
3.4其他相关文件。
4.“伴随服务”是指根据合同规定乙方承担的与供货有关的辅助服务和合同中规定乙方应承担的其它义务。
二、品种、规格及数量。
详见附件：《辽宁省20xx年度医疗机构药品集中采购合同药品明细表》。
三、甲方的权利和义务。
1.甲方使用的所有药品(不包括血液制品、麻醉药品、一类和二类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等少数品种及中药材和中药饮片等)必须从公布的中标药品目录中选购，并优先采购医保目录内药品，不得采购中标目录外的药品。
2.如选择某生产企业的药品，则应当为其委托的经营企业开户。
3..原则上不得以任何理由拒收乙方配送的在合同约定的数量、金额和时限范围内的合格药品。如有变化，甲、乙双方协商解决。
4.发现乙方在药品集中采购活动中的违法违纪行为，应当及时向所在地药品集中采购监督管理机构举报。
5.遵守法律、法规的其他相关规定。
四、乙方的权利和义务。
1.按照中标药品目录所注明的药品质量和价格向甲方供应合格药品，并保证药品的质量。
2.对甲方的订单应及时响应，保证甲方所需药品配送到位。及时对网上采购单确认、发货及到款确认。药品的配送应做到：急救药品4小时内送达，一般药品24小时内送达，最长不超过48小时，节假日照常配送。
3.已中标的品种，自合同签订之日起至采购周期结束，不得自行弃标和不予供货。
4.不得在销售药品或者提供服务过程中利用财物或者其他方式进行商业贿赂。
5.在合同执行过程中，对当事人的违法违纪行为进行举报。
6.遵守法律、法规的其他相关规定。
五、有效期。
生产企业和经营企业提供的药品均应为合理最长有效期内，有效期至少不低于12个月。
六、专利权。
乙方应保证甲方在使用乙方所提供的药品时，不受第三方提出的侵犯其专利权、商标权或保护期的起诉，否则由乙方承担一切后果。
七、包装。
除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。额外包装不得另行收费。
八、付款。
自收到发票之日起，180天后陆续回款。
九、配送。
配送由乙方负责。每次配送的时间和数量以甲方的采购合同及批次采购合同为准。
十、伴随服务。
1.乙方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：
1.1药品的现场搬运或入库;。
1.2提供药品开箱或分装的用具;。
1.3对发现的破损、近效期药品或其它不合格包装药品及时更换;。
1.4在甲方指定地点为所供药品的临床应用现场讲解或培训;。
1.5其他乙方应提供的相关服务项目。
2.如果乙方对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在购销合同中注明。
十一、违约责任。
1.乙方应按照购销合同甲方规定的时间配送药品并提供伴随服务。
2.在履行合同的过程中，如果乙方遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方书面通知后，应尽快对情况进行核实，并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。
3.如乙方无正当理由拖延交货，将受到以下制裁：加收误期赔偿费和/或终止合同。
十二、争议的解决。
因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协。
商解决;也可以向有关部门申请调解。协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。
十三、适用法律。
本合同应按照中华人民共和国现行法律、法规和规章进行解释。
1.本合同经甲、乙双方签字后生效。
2.本合同有效期自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。
3.本合同一式三份，甲、乙双方各自存档一份、一份由甲方交属地卫生部门备案。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇五
签订地点：____________。
甲方(需方)。
乙方(供方)。
为规范我院药品采购行为，保证医院临床用药及时供应，保障人民用药安全有效，根据《民法典》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责，不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则：
1、不得供应“三无”药品;。
2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：
3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;
4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于6个月的药品;。
5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时，须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
甲方：____________(盖章)乙方：____________(盖章)。
甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)。
签定日期：____________签定日期：____________
实用医院药品申请表（模板14篇）篇六
根据xx市xx区卫计局接《xxxx》的要求，我院立即展开对药品、医疗服务价格、一次性医用耗材价格进行了统一的自查工作，现将自查情况总结如下：
1.制度建设和人员配备我院建院以来，严格执行国家医疗收费标准，根据《xxx市管公立医疗机构医疗服务项目价格结构调整项目与价格》加强医疗收费管理工作，严格按医疗标准收费，杜绝多收、乱收。
对没有审批的收费项目坚决停收，不分解项目、随意套用项目和自行提高价格标准。配备专业人员，负责医疗服务价格有关法律法规贯彻国家物价政策落实医疗服务价格、并组织实施处理群众采信来访、解决因价格问题引起的纠纷。
实行医疗服务收费责任制和收费人员挂牌亮证制度。并要求药房人员、收费员要熟知全院的各科室的服务顶目和收费标准，严格按标准收费。
部药品均为网上招标采，且均为国家基本药物能通过招标采购降低药品价格减轻各位患者负担。
3.价格公示与监督投诉为了更好地接受群众监督，我院进行收费顶目、收费标准在门诊公示，患者可以过在公示栏、查到各项医疗服务收费标准和每种药品的价格。各项价格每半年更新一次。
此外，为充分保障患者的知情权和监督权，接受社会监督。提高医疗价格收费透明度。我院对就诊患者实行患者清单制，患者的每种药品收费、项目收费价格均附有明细清单，并在门诊大厅明显位置设立医疗收费投诉信箱意见簿、公布投诉受理电话。医院高度重视患者投诉并及时处理投诉减少医患矛盾，取得了良好果。目前，20xx年度内，没有收到关于价格的投诉。
综上，我院通过价格自查，没有发现文件所提到的骗取医保基金的行为。
为构建健全和谐的医患关系，我院始终视医疗收费无小事。我院广大职工已把准确规范的医疗收费当作自觉执行的活动，以让患者明明白白消费，医院清白白收费，全院医务人员有章可循、有章可查，医院发展共创和谐社会。
xxxx社区卫生服务中心。
20xx年xx月xx日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇七
乙方：_________________________________。
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________。
负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______。
银行帐号：_____________银行帐号：_____________。
地址：_________________地址：_________________。
邮编：_________________邮编：_________________。
电话：_________________电话：_________________。
传真：_________________传真：_________________。
_________年____月____日_________年____月____日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇八
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。
第一条合同标的。
见附表《莱西市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。
第二条合同期限。
本合同有效期从年月日起，至年月日止。
第三条供货价格和购销方式。
(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。
(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。
第四条质量要求。
(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。
(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。
(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。
(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。
第五条药品包装标准。
(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。
(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。
第六条检验标准、方法、时间、地点和期限。
(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。
(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。
(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。
(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。
(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。
第七条交货时间、地点。
(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。
(二)交货地点：湖南机床厂职工医院药库。
第八条结算方式、时间。
(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过90天进行结算。
(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。
(三)结算方式：(由双方另行协商确定)。
第九条合同的变更及解除。
合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能。
履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。
第十条其他。
1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。
2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇九
甲方：乙方：
(一)甲方保证通过河南省医院招标采购网从乙方采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经乙方同意，不得从其他公司采购。
(二)甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。
(三)甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，乙方分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司五千元(5000元)，甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。
(四)甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对乙方配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。
(五)甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。
(六)甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。
二、乙方责任。
(一)乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。
(二)乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。
(三)乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《_x公司与___卫生院基本药物配送调换备忘》(附件1)。已协商约定的药品终止配送的双方签订《_公司与____卫生院基本药物配送终止备忘》(附件2)。新增加药品配送的双方签订《_公司与_____基本药物配送新增备忘》(附件3)。
(四)乙方供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同。
(五)乙方全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。
(六)乙方需向甲方交纳合同履行保证金贰万元(20_0元)。甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方(不记利息)。
三、其他。
(一)甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组(成员名单见附件5)，共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。
(二)药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。
(三)乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月四千元(4000元)的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。
每次罚款一百元(100元)，另罚当次配送不及时药品金额的10%。罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系(见附件6)。配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。
(五)如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。
(一)甲乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)合同未尽事宜由双方协商决定。
(三)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。
甲方：(盖章)乙方：(盖章)。
甲方代表：(签字)乙方代表：(签字)。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇十
甲方：(供方)。
乙方：(需方)。
一、甲、乙双方本着真诚合作，诚信经营的原则，经协商达成药品购销合同书。双方承诺共同遵守。如因一方违反本合同书有关条款，给对方造成损失，违约方有责任赔偿对方损失。
二、甲、乙双方开展药品购销业务前，应按法规规定相互提供相关资格证书，经质量管理部门对合作方合法资格，履行合同能力，质量信誉等进行审核，调查，评价后，建立档案。如因一方证明文件虚假给对方造成损失，过错方应承担赔偿责任。甲、乙双方应按许可证规定范围开展销售业务，甲方不得向乙方销售超范围药品。
三、甲方向乙方提供书面购销、电话购销等购销方式。甲方在规定药品范围内供应的药品，其质量应保证符合国家法定标准和有关质量要求，提供的药品必须具有批准文号、注册商标、生产批号及有效期。药品的包装、标签、说明书应符合有关规定及要求。进口药品供加盖企业质管机构原印章的《进口药品注册证》和同批号《进口药品检验报告书》或通关单复印件。生物制品提供加盖企业质管机构原印章的《生物制品签发合格证书》复印件，甲方因违反上述条款，引起质量纠纷，甲方应承担相应经济和法律责任。
四、甲、乙双方在进行药品购销业务中，应确保药品质量，按生产、运输、贮存、使用等环节承担相应质量责任。如因质量问题造成经济损失，凭法定部门出具有关票据向责任方索取赔偿。质量问题解决前，受损方可暂扣责任方货款或(和)责任方可预支经费先行解决。双方应积极配合，及时解决所出现的质量问题。
五、乙方收货后，在经营过程中发现所供药品质量有问题，应尽快通知甲方或向甲方查询，甲方应及时提出处理意见。
六、乙方应按有关规定要求，合理储存药品，确保药品质量。因储存不当造成的损失由乙方负责。
七、如双方对质量产生争议，乙方有权送到地市级以上药监部门检验，药品质量以法定检验报告为准。
八、乙方的十五家社区均为独立行使经营权机构，任何一家社区出现药品质量问题自行与甲方处理解决，社区卫生服务中心只负责各社区药品票据电脑过账处理。
九、合同一式两份，双方各执一份，经双方盖章签字后生效。本合同可约定有效期为：自年月日至年月日。
甲方(盖章)乙方(盖章)。
代表签字：代表签字：
年月日年月日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇十一
甲方：(供方)。
乙方：(需方)签订日：
一、甲、乙双方本着真诚合作，诚信经营的原则，经协商达成药品购销合同书。双方承诺共同遵守。如因一方违反本合同书有关条款，给对方造成损失，违约方有责任赔偿对方损失。
二、甲方向乙方提供书面购销、电话购销等购销方式。甲方在规定药品范围内供应的药品，其质量应保证符合国家法定标准和有关质量要求，提供的药品必须具有批准文号、注册商标、生产批号及有效期。药品的包装、标签、说明书应符合有关规定及要求。进口药品供加盖企业质管机构原印章的《进口药品注册证》和同批号《进口药品检验报告书》或通关单复印件。生物制品提供加盖企业质管机构原印章的《生物制品签发合格证书》复印件，甲方因违反上述条款，引起质量纠纷，甲方应承担相应经济和法律责任。
三、甲、乙双方在进行药品购销业务中，应确保药品质量，按生产、运输、贮存、使用等环节承担相应质量责任。如因质量问题造成经济损失，凭法定部门出具有关票据向责任方索取赔偿。质量问题解决前，受损方可暂扣责任方货款或(和)责任方可预支经费先行解决。
双方应积极配合，及时解决所出现的质量问题。
四、依据本合同，乙方应当支付的款项若需要通过转账方式，甲方同意至以下账户。户名：账号：开户行：。
五、乙方收货后，在经营过程中发现所供药品质量有问题，应尽快通知甲方或向甲方查询，甲方应及时提出处理意见。
六、乙方应按有关规定要求，合理储存药品，确保药品质量。因储存不当造成的损失由乙方负责。
七、如双方对质量产生争议，乙方有权送到地市级以上药监部门检验，药品质量以法定检验报告为准。
八、合同一式两份，双方各执一份，经双方盖章签字后生效。
甲方(盖章)乙方(盖章)代表签字：代表签字：年月日年月日。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇十二
甲方：_____________(医疗机构)。
乙方：_____________(经销商)。
根据《中华人民共和国药品治理法》、《__________年__________省医疗机构药品阳光采购实施方案》、《__________省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监视治理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。
第一条甲方须根据乙方在广东省医药采购服务平台(以下简称"平台"，)所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附件一)，甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。
乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。
第二条乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供给药品(见附表)。
第三条乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。
第四条乙方所供给药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与进围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。
第五条供货期限。
乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。
第六条供货价格与货款结算。
(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含本钱、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加用度;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。
(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。
第七条药品验收及异议。
甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数目要求的药品，有权拒尽接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。
第八条甲方的违约责任。
以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。
第九条乙方的违约责任。
(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒尽供货的，应承担违约责任。
(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。
以上两种情形，甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。
第十条合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。("不可抗力"系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方约定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取公道的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在公道的时间内达成进一行动行合同的协议。
第十一条合同的变更及解除。
由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部分证实，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。
第十二条本合同未尽事项，按《__________年__________省医疗机构药品阳光采购实施方案》和《__________省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监视治理暂行办法》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。
第十三条因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。
第十四条本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。
第十六条本合同有效期从_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日止。
本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。
签章日期：____________签章日期：____________
实用医院药品申请表（模板14篇）篇十三
依照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国药品管理法》及其它有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就药品采购事项协商一致，签定本合同。
第一条合同标的。
见附表《__________市妇幼保健计划生育服务中心药品需求目录》。
第二条合同期限。
本合同有效期从_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日止。
第三条供货价格和购销方式。
(一)供货价格：按乙方投标的药品价格执行(见附表)，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，乙方需提前已书面形式告知甲方，乙方不得以药品涨价为由而不给甲方供货。
(二)购销方式：甲方通过药品采购计划表或电话报单的形式发出订单，乙方确认订单并配送。甲方收到乙方配送药品后办理验货入库手续，并按规定时间付款。
第四条质量要求。
(一)乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。
(二)乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准等相关文件。
(三)乙方所供药品须提供同批号的药检报告书、随货同行及发票;进口药品应附上质量检验报告书。
(四)乙方向甲方配送药品时必须根据药品的有效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在6个月以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向甲方送货，否则甲方可拒绝收货或要求乙方退货。
第五条药品包装标准。
(一)除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。
(二)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖乙方鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。
第六条检验标准、方法、时间、地点和期限。
(一)乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品,甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接收。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。
(二)如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。
(三)乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。如果甲方或第三方对药品质量存在争议时，应即时封存该药品并由甲方或第三方在封条上当场签字确认后，由乙方送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，由乙方承担该药品导致的所有责任和检验费用，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由乙方承担。
(四)为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。
(五)加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的有效期，掌握药品情况，及时对医院药品进行退、换货。甲方应合理采购，合理使用药品，由于甲方管理不善造成的近效期药品，不得向乙方退货。
第七条交货时间、地点。
(一)乙方配送药品的时间和数量必须严格按照甲方发送的订单执行。急救药品的配送时间不应超过4小时，一般药品原则上的配送时间不应超过24小时。
(二)交货地点：____________________医院药库。
第八条结算方式、时间。
(一)结算时间。甲方自收到药品之日起，最长不超过_____天进行结算。
(二)乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据，以及合同规定的其他义务已经履行的证明。
(三)结算方式：(由双方另行协商确定)。
第九条合同的变更及解除。
合同期间，若乙方由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同或经双方协商一致对合同标的适当调整。
第十条其他。
1、本合同一式二份，甲、乙双方各一份，经双方签字盖章之日起生效。
2、未尽事宜，由甲、乙双方协商处理。任何一方违反合同规定，双方应协商解决，协商不成，向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方(盖章)：__________乙方(盖章)：__________。
注册地址：__________注册地址：__________。
法人代表(签名)：__________法人代表(签名)：__________。
实用医院药品申请表（模板14篇）篇十四
甲方（需方）
乙方（供方）
为规范我院药品采购行为，保证医院临床用药及时供应，保障人民用药安全有效，根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责，不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则：1、不得供应“三无”药品；2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品；4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于6个月的药品；5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时，须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围，符合我院临床基本用药需要，且经正常审批程序后方可采购。
八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品，否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后，应在规定时间内将药品送到需方，送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。
九、需方凭供方药品清单票据（清单内容与实物相符），经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品，由供方负责赔偿或扣除供方药款。
十、全省实行药品挂网采购统一管理后，药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前，所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易，坚持做到政府集中网上招标采购。
十一、药品购销价格：实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前，中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格。未中标药品的购进价按政府定（指导）价的折扣定价；单、特药品以临床需要为原则，购进价实行单独定价按政府定（指导）价的折扣定价；中药饮片购进价应随行就市；因市场因素使部分药品进价高于中标价的，必须经需方院领导审批同意后方可采购。
十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务，且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后，在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。
十二、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限，双方不能合作，从终止合同起，需方对原未付清药款应每月按未清药款的%付给供方。
十三、供需双方在药品购销过程中，必须遵纪守法，严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证，需方将责令停止购销合同，并追究乙方的责任。
十四、因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当一事人协商解决，也可以向有关部门申请调解，协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。
十六、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜，供需双方协商解决。
需方盖章： 供方盖章；
需方代表签字： 供方代表签字：
年月日 年月日