实用单位工伤认定申请书范文（18篇）

单位是指在某个范围内，具备行政权力和管理职能的组织或机构。下面是一些单位间合作与协同发展的案例和经验，希望对大家有所帮助。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇一

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由。

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

××县（市）劳动和社会保障局。

申请人（签字）××。

××年××月××日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇二

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项。

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局。

申请人（签字）：××。

××××年××月××日。

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会。

申请人：王××。

2006年8月20日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇三

劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。

工伤认定申请主体有三类：一是职工所在单位;二是工伤职工或者其直系亲属;三是工会组织。

(1)职工所在单位。由于工伤保险实行的是雇主责任原则，因而在工伤保险方面，雇主承担了许多方面的责任和义务。工伤事故发生或者职业病被确诊之后，为了及时抢救受伤职工，保障职工的合法权益，促进单位的安全生产，有必要要求职工所在单位承担首要的工伤申请义务。工伤职工所在单位的申报时间限定为在事故发生或职业病被确诊后的30天以内。只有在特殊情况下，经过劳动保障部门的同意，才可以将申请时间延长。

(2)工伤职工或者其直系亲属。申请工伤认定是工伤职工的一项基本权利，是工伤职工获得工伤保险待遇的基本前提。为了充分保护职工的合法权益，用人单位未在规定时限申报职工工伤认定的申请，工伤职工或者其直系亲属在1年内可以直接向劳动保障行政部门提出伤害性质认定申请，这一申请时限远远长于所在单位的申请时限。

(3)工会组织。工会作为维护职工权益的群众组织，帮助受伤害职工及时进行工伤认定申请，是工会组织的一项重要义务。

依据《工伤保险条例》第十四条规定，应当认定为工伤的法定情形有七种：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;。

【认定要点】“三工”中最核心的因素的“工作原因”，是构成工伤的充分条件，“工作场所”和“工作时间”更多的是证明工作原因的辅助因素，同时也对工作原因起补强的作用。在工作时间和工作场所内受到伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的，则推定为工作原因，亦可认定为工伤。

【认定要点】所谓“预备性工作”，是指在工作前的一段合理时间内，从事与工作有关的准备工作。诸如运输、备料、准备工具等。所谓“收尾性工作”，是指在工作后的一段合理时间内，从事与工作有关的收尾性工作，诸如清理、安全贮存、收拾工具和衣物等。

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;。

【认定要点】“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”包括两层含义，一层是指职工因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害;另一层是指在工作时间和工作场所内，职工因履行工作职责受到的意外伤害，诸如地震、厂区失火、车间房屋倒塌以及由于单位其他设施不安全而造成的伤害等。

“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”中的因履行工作职责受到暴力伤害是指受到的暴力伤害与履行工作职责有因果关系。

(四)患职业病的;。

【认定要点】职业病必须是职工在职业活动中引起的疾病。如果某人患有职业病目录中规定的某种疾病，但不是在职业活动中因接触粉尘、放射性物质或其他有毒、有害物质等因素引起的，而是由于其居住环境周围有生产有毒物品的单位引起的，那么，该人的这种疾病就不属于工伤保险条例中所称的职业病。

职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实，可直接认定工伤。

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;。

【认定要点】因工外出期间包括1、职工受用人单位唱派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间;2、职工受用人单位指派外出学习或者开会期间;3、职工因工作需要的其他外出活动期间。

职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害，不能认定工伤。

职工因工外出期间发生事故下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的，按照本条例第三十九条职工因工死亡的规定处理。

【认定要点】“上下班途中”包括：

1、在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途。

2、在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;。

3、从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中;。

4、在合理时间内其他合理路线的上下班途中;。

“非本人主要责任”事故包括非本人主要责任的交通事故和非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡和火车事故。

“交通事故”是指《道路交通安全法》第一百一十九条规定的车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失事件。“车辆”是指机动车和非机动车;“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范固但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇四

被申请人：_________________。

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的'事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的。

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

_______年_______月_______日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇五

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)部门。

申请人(签字)：××。

20××年××月××日。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)部门。

申请人(签字)：××。

20××年××月××日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇六

申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。联系电话。

被申请人：××公司，地址：。

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项。

请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：

×年××月××日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇七

申请人：陈在旭，男，1983年12月24日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区永镇乡姚庄村姚东组29号，身份证号码：***336，是慈溪市康威音像设备有限公司公司职工。联系电话0***。

被申请人：慈溪市康威音像设备有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工业区。联系电话***（胡主任）法定代表人：张坚能；联系电话：***请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月17日早上在单位受伤为工伤。

事实与理由：

陈在旭是被申请人公司冲床车间的检验员，事发时间是2011年11月17日早上八点半至九点的样子。当时申请人在巡检，看到职工刘思伦做的产品又有很多不良品，申请人就向车间主任反应。过了会儿，刘思伦就气冲冲的走向申请人，手里还拿着钩产品的锯条，连续在申请人的脸上划了几道口子。导致受伤至今没能上班。

根据《工伤保险条例》第14条的规定，申请人的受伤属于工伤，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

慈溪市劳动和社会保障局。

申请人(签字)：

2011年12月20日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇八

申请人：____________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：____________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_______________公司，地址：___________。

法定代表人：____________，任__________职务。

联系电话：______________。

请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)。

部门申请人(签字)：______________。

________年__________月__________日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇九

工伤认定范围:

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的(包括异地用人单位)，由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限：

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;

2、用人单位事故调查报告书;

3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);

4、职工个人的工伤认定申请书(用a4纸打印、本人签字按手印);

5、受伤害职工的身份证复印件;

9、法定代表人身份证明(复印件);

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件;

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

1、职工死亡的，提交死亡证明;

8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十一

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十二

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务。

联系电话：******。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动保险部门。

申请人（签字）：***。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十三

申请人:×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告:××公司，地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

联系电话:××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:。

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):××。

20xx年xx月xx日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十四

申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx。

被申请人：南京市劳动和社会保障局。

法定代表人：刁xx，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

20xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京xx公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的`复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人：

20xx年月日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十五

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131xx。

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话：

请求事项：

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）。

20xx年1月15日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十六

被申请人：********有限公司。

法定代表人：**

委托代理人：**电话：153******33

请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。

事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1腹部外伤，腹腔内出血；

2外伤性脾破裂

申请人：**

二**年七月**日

二、工伤死亡认定条件

《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自残或者自杀的。

三、工伤死亡认定流程是怎样的

（一）提出申请

用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

1、本人身份证或者社保卡复印件；

3、死亡证明；

4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。

（二）受理申请

人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

（三）调查核实

门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。

（四）作出决定

人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。

（五）送达决定

人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十七

尊敬的________社保局领导：

兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的`工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司。

________年________月________日。

实用单位工伤认定申请书范文（18篇）篇十八

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：年 月 日

职工姓名

性别

出生日期 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字(公章)年 月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

年月日负责人签字：

(公章)年月日备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。