2023年水泥销售合同协议书 水泥买卖合同(优质10篇)

时间:2023-10-09 作者:灵魂曲2023年水泥销售合同协议书 水泥买卖合同(优质10篇)

合同的签订对于维护劳动者的权益、促进劳动关系的稳定具有重要意义。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧。下面我给大家整理了一些优秀的合同范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

水泥销售合同协议书篇一

供应方:(以下简称乙方)_______

签定日期:_______

签定地点:_______

一、因甲方负责施工僰王山镇僰王新城房建工程需要,现向乙方采购水泥,为明确双方权利、义务和责任,根据《中华人民共和国合同法》有关规定,经双方协商同意签定本合同。

二、产品型号规格、数量、单价

三、技术标准:水泥质量按国家、四川省规范要求及本工程设计要求。

四、货到工地后,甲方派管理人员按要求验收合格后,点清数量、签好送货回单。

五、供货期限及运输方式:乙方必须根据甲方施工要求确保水泥正常供应;运输由乙方负责将水泥送至施工现场。

六、验收质量标准、资料提供:甲方按国家、四川省规范要求及本工程设计要求进行验收;乙方及时提供水泥产品合格证等相关资料。

八、运输方式、地点和费用负担:乙方负责送至宜宾市兴文县僰王山镇僰王新城房建二、三期工程;水泥运输费及装卸至甲方指定现场施工位置费用均由乙方承担。

九、其它约定事项:

1)乙方负责办理运输车辆运水泥至甲方施工指定地点所需通行证等相关证件;

2)因水泥质量原因造成甲方的损失,由乙方承担全部的责任和损失;

3)乙方供水泥时随带出厂合格证和有关资料;

4)乙方必须保证水泥供应做到保质保量;

十二、本合同一式四份,甲、乙各执二份,具有相同效力。

十三、本合同有效期限:20xx年12月15日起至全部货款结清为止。

甲方单位(章):_______

乙方单位(章):_______

法人代表:_______

法人代表:_______

委托代理人:_______

委托代理人:_______

联系电话:_______

联系电话:_______

单位地址:_______

单位地址:_______

开户行:_______

账号:_______

日期:xx年xx月xx日

日期:xx年xx月xx日

水泥销售合同协议书篇二

委托方:(以下简称甲方)受托方:(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》,本着公平公正、互惠互利的原则,结合本工程具体情况,甲、乙双方就袋装水泥运输达成如下协议:

第一条运输事项

1.1工程名称:

1.2运输品种:袋装水泥。

1.3运输数量:以甲乙双方的实际运输结算量为准。

1.4运输方式:汽车运输。

1.5货物起运及到达地点:

货物起运地点:

货物到达地点:

第二条运输价格

2.1运输单价:

袋装水泥运输单价为0.75元吨/公里;以上运输单价包括但不限于直接运输费、装车费、税费、保险费等在内的综合运输单价。

2.2运输距离:

2.2.1从至格拉基水电站施工区域综合运点.运输距离为km;

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务

3.1.1向乙方介绍工程基本情况,讲明工程对袋装运输的要求,工程环境,交通道路等情况;并保障工地范围内的道路通畅,允许整车通行。

3.1.2负责对乙方运抵的袋装水泥进行收货、过磅计量、签收。

3.1.3按合同规定,在与乙方完成结算手续并收齐乙方各种结算单据后10个工作日内完成运输费用的支付。

3.1.4合同履行期间,严禁乙方在运输过程中盗卖、调换水泥。如有上述行为发生,一旦发现,甲方有权对乙方处以第7.2.2条款规定的方式进行赔偿,情节严重的,或者影响工地正常施工的,甲方有权单方面解除合同。

3.2乙方的权利与义务

3.2.1乙方在装卸袋装水泥时应服从装卸现场管理人员的管理,避免事故的发生,否则由乙方自行承担由此造成的损失。在整个运输过程中,发生的任何安全事故由乙方自行承担,并承担由此给甲方带来的一切损失。

3.2.2由乙方负责在水泥厂的水泥仓库装货,并将甲方订购合格的袋装水泥及质量检验报告及出库票据同期运抵甲方指定的交货地点。

3.2.3配合甲方对水泥厂出库袋装水泥的数量进行过磅计量,并将甲乙双方确认的验收票据返回给水泥厂家。

第四条检验、验收

4.1乙方根据甲方袋装水泥需用计划将水泥运抵合同指定的交货地点。

4.2乙方在合同约定地点装货时应对袋装水泥的品种、规格、数量与质量合格证书、出厂检测报告进行核对,若发现不一致时不得发运。否则,甲方可以拒绝收货,而由此造成的相关损失由乙方自行承担。

4.3水泥运抵合同指定供货地点后,甲乙双方在现场过磅或检包验收,如发现水泥品种、规格及数量与供货计划要求不符,甲方除拒绝收货外,还将根据相关合同条款向乙方提出索赔。

第五条价款支付

5.1付款方式:采用银行转帐。

5.2结算方式及运费支付:每月25日为当月的运输结算截止日。甲、乙双方在完成相关对帐及票据传递手续,乙方按照当月实际验收运输数量出具的全国统一运输发票经甲方审查核实后,完成当月合同双方的结算手续,并于十个工作日内完成运输费用的支付。

5.3发票出具:乙方根据实际现场验收数量出具运输发票。

第六条保险

运输包干单价中已包含乙方所有的应办理及应承担的各种保险费,若发生有关保险方面的一切事宜,甲方不承担任何连带责任。但由于乙方的运输事故或其它任何原因,造成甲方货物损失(遗失),乙方应按照合同第7.2.2条款规定的袋装水泥单价赔偿。

第七条违约责任

7.1甲方的违约责任

甲方在签订运输合同后,在履约期间违约,应承担下列违约责任:

7.1.1甲方违约拒绝收货(非乙方原因造成),应承担乙方由此所造成的损失。

7.2乙方的违约责任

乙方在签订运输合同后,在履约期间违约,应承担下列违约责任:

7.2.1合同履行期间,乙方若因自身原因未按甲方运输计划时间要求及时组织车辆运输,导致甲方现场缺货停工,乙方应承担相应的经济赔偿责任。

7.2.2合同履行期间,乙方在运输过程中盗卖、调换袋装水泥。乙方应负责赔偿袋装水泥价款(不含运费),赔偿金额按照下列单价的3倍计算,并从甲方应支付给乙方而未支付的运输款中扣除,如运输款不足以赔偿,应另行补足:

7.2.3乙方运抵格拉基水电站工程现场的袋装水泥的品种、规格、数量与质量合格证书、出厂检测报告的内容不符时,甲方有权拒绝接受和入库,乙方须无条件的更换符合甲方要求的合格袋装水泥,并承担由此发生的一切费用。

7.2.4由于乙方的原因,造成袋装水泥质量不合格、数量损失、无法卸车入库等,由乙方承担相应的责任并承担相应的费用。

7.2.5乙方应严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定并自行承担责任。

第八条不可抗力

8.1经双方同意,甲乙双方任何一方由于受不可抗力事故的影响而不能执行合同时,履约合同期限应予延长。双方应通过友好协商达成进一步履行合同的协议。

8.2在袋装水泥运输过程中发生不可抗力,包括洪水、山体滑坡等造成的桥梁道路中断,甲乙双方应本着友好协商的态度,积极地采取应急措施以保障甲方工程的需要。

第九条合同争议

甲乙双方在履行合同期间发生争议,首先应通过友好协商解决,如经协商仍不能达成协议,任何一方均可向成都仲裁委员会仲裁申请仲裁,仲裁裁决为终局的。

第十条合同生效

本合同经双方签字盖章生效。本合同的失效在运输期限已满并结清全部运输价款后自行失效。

第十一条其他

11.1本合同适用法律为中华人民共和国法律。

11.2本合同双方相互提供的文件、资料,双方除为履行合同的目的外,均不得提供给第三方。

11.3合同双方,不论哪一方向对方提出函电或要求,如系正式书写并按合同协议书中明确的合同双方地址派员递送或邮寄、传真的,在取得对方人员或通讯设施接收确认并在五个工作日内没有相应的回复后,即被认为已经被对方正式接受,成为合同的组成部分。

11.4本合同共份,甲方执份;乙方持份,双方签字、盖章后生效。

委托方:(盖章)委托方:(盖章)

年月日年月日

水泥销售合同协议书篇三

甲方:

乙方:

经双方共同协商,秉着公平合理、互利互惠的原则,决定由甲方供应乙方所订九五水泥砖,为保证供需任务顺利完成,特定如下协议:

一、 订货数量及单价

二、 交货地点及费用

甲方运送九五水泥砖到乙方的交货地点为______________________工地。 一切运输费用由甲方负责,乙方概不负责。

三、 交货质量和要求

甲方交付乙方所订九五水泥砖的质量须达到要求,运送水泥砖到乙方工地,须由工地材料员验收、堆码,甲方保证水泥砖数量、质量,如发现数量、质量有问题,乙方不予签收。

四、 结算方式

乙方一次性付清水泥砖款供货期间甲方不得任意涨价或停供,乙方不得以任何理由要求甲方降价。

五、 为了保证乙方的工程建设,甲方必须在规定时间内保质保量供应乙方所需水泥砖,否则将赔偿乙方的损失。

六、 未尽事宜,双方共同协商解决。

合同一式两份,甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后生效。

甲方(签字)

乙方(签字)

(盖章)

(盖章)

年 月 日

水泥销售合同协议书篇四

需方:_________

签订时间:________年____月____日

签订地点:_________

依照《中华人民共和国合同法》及有关法规,经双方协商同意,订立本合同。

一、购销产品:

1、名称:_________

2、强度等级:_________

3、生产厂家:_________

4、商标牌号:_________

5、数量(吨):_________

6、单价(人民币:元):_________,如遇市场价格上下浮动,由双方协商变更价格。

7、总金额:(人民币:元):_________

三、包装标准、包装物的供应与回收:_________。

四、交货验收:交货时水泥质量验收以双方抽取实物试样或以卖方同编号水泥的检验结果为依据,无抽样封存的,以生产厂家封存样为检验依据。

六、交(提)货时间及数量:_________。

七、交(提)货地点、方式:_________。

八、运输方式及到站费用:_________。

九、合理损耗及计算方法:按国家有关规定计算。

十、结算方式及期限:_________。

十一、如需提供担保,另立合同担保书,作为本合同附件。

十二、违约责任:_________。

十三、解决合同纠纷方式:由当事人友好协商解决,协商不成,依法向合同签订地人民法院起诉。

十四、本合同正本一式份,双方各执一份,一经双方法定代表人或其委托代理人签字盖x即为生效。

十五、未尽事宜,双方在执行中共同磋商完善。

供方(盖章):_________

需方(盖章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

委托代理人(签字):_________

委托代理人(签字)

水泥销售合同协议书篇五

托运方:____(甲方)

承运方:____(乙方)

合同签署地:________

根据国家有关运输规定,经过双方友好协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

第一条 货物名称

水泥

第二条 承运数量

以工程实用量为准。

第三条 货物起运地点、货物到达地点、运输单价(均为含税价)价格见附表。

第四条 如遇油价上涨、运输路线发生变化、道路情况有恶劣变化、国家有关运输政策发生变化等,影响车辆正常运输时,双方可另行协商运输单价,若协议不成,甲、乙双方可终止合同。

第五条 交货时间及方式

一、甲方需提前36小时告知乙方水泥用量,乙方根据甲方实际用量调运车辆。

二、乙方将水泥运至制定工地后,甲方有义务在3小时内协助乙方完成卸货工作,并完善相关验货及签收手续。

第六条 验收方式

以甲方工地实际过磅数量为准,磅差不能超过千分之三,超过3‰时的误差由乙方承担赔偿。

第七条 运输质量及安全要求

乙方按甲方的要求将货物运到指定的地点,按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全,保证货物无流失、无错收等现象发生,如有上述问题,应承担赔偿义务。乙方出现车辆及相关人员安全责任事故,由承运方全权自行负责。甲方不承担任何责任。

第八条 运费结算方式

乙方持有效单据与甲方对账,甲方应根据所收运输单及工地收货入库单的实际运输数量结算运输费用,并在结算后五个工作日内支付乙方运费。

第九条 付款方式

甲方按乙方指定的账户支付运费并进行转账(需乙方书面提供账户,否则视为无效付款)

第十条 从本合同签订之日起,乙方必须完成甲方的运输任务(不可抗力因素除外)

第十条 违约责任

一、按照《中华人民共和国民法典》相关规定执行。

二、因不能正常供应水泥,造成一切的供货损失由甲方自行承担,乙方不承担赔偿义务。

三、如因乙方不能完成运输任务,给甲方造成的经济损失由乙方承担(不可抗力因素除外)

四、若因甲方不能按合同规定时间按时给乙方付款时,则需按银行同期贷款给付利息。

第十二条 争议的解决

本合同履行过程中发生的争议,双方因协商解决,协商不成,任何一方均可向合同签署地的人民法院提起公诉。

第十三条 附则

一、本合同未尽事宜双方可达成补充协议,补充合同与本合同具有同等法律效力。

二、本合同一式____份,甲乙双方各执____份。自双方签字之日起生效,有效期为____年____月____日至____年____月____日。

托运方:__________

承运方:__________

____年____月____日

水泥销售合同协议书篇六

供方: (以下简称甲方)

需方: (以下简称乙方)

供需双方本着互惠互利,友好合作的原则,达成如下协议,以资共同遵守:

一、产品名称、规格、数量、单价、金额

二、质量要求:甲方必须保证所提供材料质量必须符合国家标准。

三、交货地点及交货时间:交货地点为____内,交货时间根据乙方要求。

四、运输方式和费用负担:由甲方负责送货到乙方指定位置,费用由甲方负责。

五、验收标准、方法及提出异议期限:乙方收到货物后应先进行检测,合格后方可使用,如有质量问题应在收到货物之日起 3 日内书面通知甲方,并提出相关的检测报告,否则甲方为乙方提供的材料视为完全合格。经双方确认材料质量确实不合格后,甲方应将质量不合格的材料运回,并承担运回所发生的运费,但甲方不承担其它责任,同时甲方在 7 日内换送合格材料。

六、结算方式及期限:合同签订后七天内乙方预付甲方货款肆拾万元整,每批货按实际送货量付款给甲方,直到供货完毕。

七、解决合同纠纷的方式:双方应严格遵守本合同,如果双方有争议应先协商解决,协商不成的,提放所在地人民法院裁决。

八、本合同双方签字盖章后生效。本合同一式二份。甲乙双方合执一份。

甲方(签章):

乙方(签章):

日期:

水泥销售合同协议书篇七

供方:(以下简称甲方)

需方:(以下简称乙方)

第一条:经双方友好协商,在平等互利的基础上,特订立本合,以便共同遵守。

第二条:质量要求:符合国标、经质检合格

第三条:产品的交货地点、交货方法、验收方法

1、交货地点:泗阳开发区南通六建工地储罐内(由供方免费提供储罐两只供需方使用,需方提供储罐押金壹万元/只,运输出供方负责,工程结束由供方运回押金退回需方)。

2、交货方法:供货经需方见证过磅后,共同在供货单签字确认。

3、验收方法:供方供货需提供产品合格证,经泗阳质监站检验合格。

第四条:产品交货时间以需方提前两天通知供方

第五条:货款的结算方式及期限:每月结算一次,。

第六条:单价变更:如本规格水泥市场价格涨跌达10元/吨,供方应及时通知需方,经供需方双方协商同意,在下一个结算周期内调整。

第七条:违约责任由违约方负责

第八条:不可抗力

任何一方出于不可抗力的原因不能履行本合同时,可免于承担违约责任。

第九条:争议的解决方法

本协议在履行过程中如发生争议,由供需双方友好协商解决,协商不成可向需方所在地有级别管辖权的人民法院起诉。

第十条:合同生效

1、本合同自双方代表人签名、单位盖章后生效。本合同如有变动、双方应在变动之处签字盖章确认。

2、在合同履行期间,未经需方书面许可,供方不得解除本合同,否则应向需方支付合同总价款30%的违约金,同时需方有权要求供方继续履行合同。

3、本合同一式贰份,供需双方各执一份,每份具有同等效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

水泥销售合同协议书篇八

甲方:

乙方:

经双方共同协商,秉着公平合理、互利互惠的原则,决定由甲方供应乙方所订xx水泥砖,为保证供需任务顺利完成,特定如下协议:

甲方运送xx水泥砖到乙方的交货地点为______________________工地。 一切运输费用由甲方负责,乙方概不负责。

甲方交付乙方所订xx水泥砖的质量须达到要求,运送水泥砖到乙方工地,须由工地材料员验收、堆码,甲方保证水泥砖数量、质量,如发现数量、质量有问题,乙方不予签收。

乙方一次性付清水泥砖款供货期间甲方不得任意涨价或停供,乙方不得以任何理由要求甲方降价。

合同一式两份,甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

水泥销售合同协议书篇九

委托方:(以下简称甲方)

承运方:(以下简称乙方)

甲乙双方本着公平、诚信原则,依据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规的规定,就甲方委托乙方承运各工地散装水泥事宜签订合同,以资共同遵守:

第一条:合同期限:合同有效期半年,即从________年____月____日起至________年____月____日止。

第二条:运输价格表说明:

1、货物运输目的地发生变化,价格另行协商,签订补充协议。

2、运输方式:公路汽车运输。

3、运价包括:运输过程中产生的所有费用。

4、以上价格如有客观原因,如油价上涨需双方协商对价格调整。

5、以上价格为不含税价格。

第三条:运输结算方式

甲乙双方在运输当月____日依据甲方供应散装水泥工地签证凭据作为对账依据完成对账,后15个工作日内甲方负责付现金给乙方。如甲方不能按时支付运费,所欠运费按上月实有金额的3%为滞纳金,否则乙方有权停运,并追回所有运费。

第四条:甲方责任:

1、甲方提前一天预报水泥计划及运输计划,以便乙方提前调配车辆确保运力。并保证进场道路畅通,以使水泥直达工地。

2、甲方应按约定时间与乙方结算运费,若不及时结算运费,造成相关责任和损失由甲方负责。

3、合同终止后,甲方在30个工作日内付清乙方所有运费。

4、如有新的运输点以补充协议方式对价格调整,同时具有法律效力。

第五条:乙方责任:

1、乙方确保运送准确、及时、安全,工地当天水泥必须当天送到(除特殊情况外)。

2、乙方在运输过程中造成水泥损失由乙方负责。

第六条:计量和分量差

以生产厂磅为准,按国家标准的千分之三执行,磅差超出千分之三部分由乙方负责。

第七条:违约责任

甲乙双方任何一方违约,违约方支付对方违约金伍万元整。

第八条:合同未尽事宜,双方另行协商解决。

第九条:本合同一式四份,甲乙双方各执贰份为凭,甲乙双方签字盖章后生效。

________年____月____日 ________年____月____日

水泥销售合同协议书篇十

需方(甲方):永同昌建设集团有限公司

供方(乙方):许一杰

上述需方因建设"漳浦尚城豪庭西区45#--51#楼"项目需要,工程地点:漳浦县绥安镇工业南路,拟向供方购买 袋装白水泥 。依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规,基于自愿、公平和诚实原则,经双方共同协商一致,订立如下购销合同。

一、文字定义

本合同所称的“合同” 、“本合同” 均特指目前供需双方签订之产品购销合同,如涉及其他合同,则冠以该合同的具体名称。

二、合同标的:

1、产品名称:白水泥

2、品 牌:粤鹏牌

3、规格型号:70斤/包

4、购买数量: 约2500包

5、产品质量标准: 达到国家、地方或行业规定 合格及以上标准,标准内容有不一致的地方,以标准高的为准。

6、随附必备品、配件、工具的数量及提供办法:出厂合格证、产品质保书、检测报告复印件,以需方要求为准。

三、交(提)货方式、运输方式、地点、费用承担和供货时间

1、运输方式:由供方安排车辆送货到工地,,由供方安排工人卸货、,如有二次转运,费用由甲方自行处理。货到工地后甲方指派人员验收并签字。

2、送达地点:送达地点为需方工地,并卸货至工地现场需方指定施工电梯入口处及其他指定地点。

3、交(提)货方式及费用承担:由供方负责产品装卸及运输,费用由供方承担,运输途中的风险及产品破损由供方负责。

四、备货和收货

1、备货、供货时间:需方提前 叁 天通知供方备货(包括规格及数量),供方收到需方备货通知后 叁 天内按合同约定方式发货,最后由供方与需方形成《对账单》,《对账单》上需方不少于两人(指定接收人、需方项目负责人或指定负责人)签字确认。

2、收货:

需方指派 刘延旗(身份证号:/、联系电话:15260518186)为指定

收货员,收货单必须经需方指定收货员签收,最后由供方与需方形成《对账单》【《对账单》上需方不少于两人(指定收货人、需方项目负责人或指定负责人)签字确认】,双方确认以收货单和《对账单》作为供货数量和结算货款的依据。

五、合同单价和结算

1、本合同采用的货币为人民币、金额单位: 元 。

2、暂定合同总价: 67500元

3、合同单价: 27元/包

4、合同款支付方式:

(1)货到后根据现场实际签收量付款。

(2)转账或现金支付。

5、关于合同款支付的规定

(1)供方未按合同约定的要求供货,需方有权延缓或拒绝支付合同款。

(2 )合同款或结算款支付前,供方应提供以下资料:

六、质量标准、技术标准及验收

1、产品质量标准、技术标准:

(1)产品质量标准、技术标准:

2、验收标准、方法:

(1)质量验收:

七、违约和争议

1、供方提供材料未达到产品出厂检测标准或合同约定的标准,供方应在需方限定时间内为需方免费更换为合同指定品牌、规格及质量等级的产品并配送至需方指定送达地点,其间发生的所有费用均由供方承担【包括不限于不合格产品的退场、拟更换产品货到工地发生的装卸费、运输费用、报关费(如有)及其它支出等所有费用】。

2、需方如果对产品质量有疑异,应在收货后七个工作日内提出,并以书面形式或电话形式通知供方。

3、若合同任何一方中途终止合同,均需支付另一方合同总价20%的违约金。

4、供方未按约定时间内供货,供方按供货批次货款金额的千分之五每日向需方支付违约金。

5、合同争议的解决方式: 本合同未尽事项和争议,双方应友好协商解决,若不愿协商或未能协商一致的,任何一方均可按以下指定方式解决:向需方企业注册地人民法院提起诉讼。

八、特约事项

1、需方指定的物流公司要求供方提供的数量、规格、单价等所需材料,供方必须配合提供,以便需方能够顺利报关(如有)。

2、根据实际需求,需方有权要求供方在合同签署之前后限定的时间内向需方提供产品样品并封存,供方保证供货材料标准不低于样品标准,否则一切责任均由供方供方承担。

九、合同解除

1、甲乙双方经协商一致,可解除本协议。

2、需方未能按时付款,经供方催促后仍拒绝付款的,供方有权单方解除合同。

3、供方未能按时供货,在需方催促后仍未能在需方限定时间内供货的,需方有权单方解除合同。

4、有下列情形之一者,甲乙双方可以解除本协议:

(1)不可抗力致使协议无法履行的;

(2)因一方违约致使协议无法履行。

5、依据前述条款约定提出要求解除合同时,应以书面形式向对方发出解除合同的通知,通知到达对方时合同解除,对解除合同有争议的,可以依本合同约定处理。

6、合同解除后,已供货且符合合同要求的材料设备,双方按合同约定结算及进行质量保修,已经订货但未发货的材料设备的退货以及由此造成的其它损失均由供方承担或自行协调解决,需方不承担任何责任。合同解除后,不影响双方在合同中约定的结算和清理条款的效力。

十、合同生效和终止

1、本合同未尽事宜、由双方协商解决或签订补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。

2、甲乙双方按协议内容履行完毕,合同自行终止。

3、本合同一式肆份,需方叁份,供方壹份,签章后生效。

十一、附件

附件1 供方营业执照复印件(如有)、供方身份证复印件

供方(签章): 需方(签章):

代 表:________________________ 代 表:

联 系 电 话:________________________ 联 系 电 话:

地 址:________________________ 地 址:

日 期: 日 期:____________________

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