人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
有关施工安全承诺书范文汇总(精)一
承包单位(以下简称乙方)：________________________
工程名称：________________________ 工程
为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国民法典》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》(jgj46-88)、《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99)，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务，确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定，对施工现场进行全面的安全生产管理和监督检查并对施工现场临时用电进行安全检查与指导。
2、对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查;及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患，应开具隐患通知单。
3、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。
4、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。
5、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见，并监督落实情况。
6、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。
7、向乙方提供电源时，应与乙方办理交接验收手续。
8、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方以整改。并监督整改落实情况。
9、对乙方特种作业人员的名单、操作证复印件及培训记录进行存档备案。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程，对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。
2、服从甲方安全生产管理。
3、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。
4、乙方造成生产安全事故，导致人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。
5、未经安全生产教育培训和无证人员，不得上岗作业。
三、 安全用电
1、向甲方提供书面的临时用电申请。设备设施需要增容时，必须重新办理用电申请手续。
2、保证b级配电箱以下管辖区域内各种用电设备、设施完好，临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，严禁使用假冒伪劣等不合格产品，加强维护保养工作，严禁各种机电设备带病运行。保证临时用电符合有关安全用电标准。
3、执行临时用电安全技术交底制度，对施工区域内自行管辖的操作人员进行临时用电安全技术交底，避免违章指挥、违章操作和误操作，确保安全用电。
4、在使用甲方提供临时电源时，对不符合临时用电标准的电源，向甲方提出整改意见。有权拒绝在不符合临时用电标准的电源的上拉接电源。对甲方在安全检查中提出的关于临时用电方面存在的问题或隐患，必须按要求认真落实整改。
5、对特种作业人员进行上岗前的职业技能、安全生产等方面的培训，未经安全生产教育培训及培训不合格和无证人员，不得上岗作业。特种作业人员必须依照有关规定持上岗。向甲方提供特种作业人员花名册、操作证复印件和培训记录。
四、机电设备使用
1、乙方应向甲方提供机械设备相关的技术文件和出厂说明书，还必须提供具有专业资质的检测、检验单位出具的安全技术检测证明，否则，不得投入使用。
2、起重机械设备的安装和拆卸必须由有资格的单位和专业人员进行，并应有专人定期进行维修和保养，对达不到安全要求又不能修复的机械设备，必须即停用，撤离施工现场。
五、人员安全
1、参加施工作业的一切人员，必须遵守安全生产纪律，必须佩带工作证(卡)并戴好安全帽进入施工现场，在作业中严格遵守本安全技术操作规程的有关规定，安全上岗，不违章作业，不擅离工作岗位，不乱串工作岗位，严禁酒后作业，并按规定穿衣着鞋，正确使用、保管个人安全防护用品。
2、必须按规定使用安全带，安全带必须高挂低用，挂设点必须安全、可靠。
六、 违反安全管理规定处罚办法
1、 对严重违规操作及存在重大安全隐患未能造成损失和影响的，处予罚款500元，造成损失或影响的，除承担所造成的全部经济损失及责任外，处予罚款1000元～5000元。
2、 进入施工现场乙方人员必须佩带安全帽 未佩带安全帽进入现场罚款10元。
3、 不允许施工人员酒后作业 酒后进入现场罚款100元。
4、 高空作业不系安全带罚款500元。
5、 非专业操作人员严禁使用各种机械设备，违反罚款100元～1000元。
6、 施工现场严禁打架斗殴、聚众赌博，违反罚款100元。
7、 罚款发生后，在下一次拨付工程款时，全额扣除。
七、其他
本协议书一式两份，甲乙双方各保存一份。
本协议与双方签定的施工合同时效相同。签定施工合同的同时，签定本协议。施工合同到期后，本协议同时终止。
甲方单位(章)：________________________项目代表人：________________________
乙方单位(章)：________________________ 项目负责人：________________________
日期：________________________ 日期：________________________
有关施工安全承诺书范文汇总(精)二
甲方： 车务段(以下简称甲方)
乙方： 项目经理部 (以下简称乙方)
依据施工组织设计方案，乙方施工的武咸城际铁路跨武广客专连续梁工程，需在武东车务段管辖内施工，为确保施工期间铁路行车及人身安全和施工的正常进行，明确甲乙双方的责任、权利和义务，按照铁道部铁办[ ] 号《铁路营业线施工及安全管理办法》有关施工管理规定的要求，经甲乙双方共同协商就上跨架桥施工签订以下施工安全协议：
(一)、施工内容：
连续梁防护棚架吊装、撤除及连续梁挂篮现浇施工
(二)、施工地段及影响范围：
(三)、施工期限：
年 月 日至 年 月 日
(四)、安全防护：
行车安全及人身安全(施工人员、路外)
(五)、甲乙双方所遵循的技术标准、规程和规范：
1、《铁路运输安全保护条例》(国务院令第 号)
2、铁道部《铁路营业线施工及安全管理办法》(铁办【 】 号)
3、《关于公布“武汉铁路局营业线施工及安全管理实施细则”的通知》(武铁总[ ] 号)
(六)、双方的责任和义务：
1、 乙方必须严格按照铁路营业线施工安全管理的有关规定组织施工，保证施工期间的行车安全、人身(路外)安全和施工的正常进行，并按有关规定明指派相应级别的领导、干部到现场指挥。
2、 乙方对进入施工现场的作业人员要进行营业线施工、行车等规章制度的培训，培训合格后方准上道作业，并设立专职的检验员、安全员、防护员，严格按照各工种制定出具体的安全措施后方可开工。施工前必须与甲方车站充分协商，现场调查，做好安全措施和防护方案后方可施工。
3、 乙方在指定的甲方咸宁北站运转室设施工防护员联系协调工作。施工影响甲方既有线行车时，乙方必须派驻站联络员提前40分钟在甲方信号楼(运转室)进行联系防护和施工登销记工作。驻站联络员必须经培训合格、持证上岗。
4、 乙方驻站联络员应按规定时间进行施工登记要点，登记运统-46时，应先拟后登，经甲方车站值班员同意并签认后，乙方驻站联络员方可通知作业人员施工。乙方必须按规定时间结束施工并进行施工销记。
5、 乙方进行桥梁架设施工中影响行车安全时，须按路局施工命令要点封锁施工。甲方车站值班员应作好施工的组织协调工作，在接到乙方的施工要点请求后，及时和列车调度员联系，并将联系结果反馈给乙方驻站联络员。
6、 乙方在施工封锁点外不得在站场上空进行气、电焊工作，对工作面要进行全部封闭，不得掉落火花和任何物品，不得影响客专的正常试验和运营生产。
7、 乙方不得在防护网内存放施工器械及材料，当需要工程机械及大型吊车、汽车等进安全保护区范围时，要做好防护措施并落实“一人一机”的防护制度。乙方施工人员(含劳务工)进入铁路防护网或站区施工时，必须佩带明显标志，身着防护服装，遵守车站的安全管理规定，不得随意穿越铁路和在铁路上停留。
8、 因乙方施工人员、机械设备擅自进入铁路安全防护范围内造成后果(行车安全、人身安全)由乙方负责，乙方施工期间及完毕后，负责对施工现场的清理。
9、 乙方施工时，人身安全防护由乙方负责，因乙方施工人员及施工地点发生的人身伤害(亡)责任事故的，由乙方负全部责任，甲方不承担任何责任。
10、乙方必须加强进入铁路安全防护范围内上空作业的人员、器具和机械的管理，防止发生坠落，危及行车安全。
11、乙方施工期间加强值班和应急处置，并同车站加强信息沟通。甲方一经发现乙方施工存在安全隐患时，能随时通过乙方的联系电话发布应急抢修命令。
12、乙方安全职责：乙方在甲方管内施工期间，必须绝对服从甲方的安全管理，不得违反铁路有关安全规定。因乙方责任造成营业线设备损坏和影响行车安全，构成行车事故的，由乙方负全部责任。甲方对乙方发出的安全整改通知书，必须立即整改。
13、甲方安全职责：甲方必须加强对营运线施工的组织领导，按有关规定安排胜任人员盯岗检查，配合乙方做到文明施工，尽量为乙方施工提供便利条件，积极配合乙方的意外抢修作业，确保行车安全畅通;发现乙方有危及行车安全、调车安全和人身安全的现象或其它违反既有行车规章制度的行为，有权责令乙方停止施工。
(七)、安全责任：
甲乙双方应严格履行本协议，如一方未按本协议条款执行，发生施工延点、责任事故的，按武汉铁路局有关规定考核。
(八)、安全监督及配合费用
本工程安全监督费、配合费用根据工程影响程度和工作量，乙方共需支付甲方费用共计 元整( )。收款人：;帐号：;开户行：，施工结束前结算完毕。
(九)、本协议一式六份，双方各执两份，报路局设备主管部门和安监室核审各一份。
(十)、未尽事宜，双方协商解决。
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甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲 方 代 表： 乙 方 代 表：
联 系 人： 联 系 人：
联 系 电 话： 联 系 电 话：
签 订 日 期：_______年_______月_____日 签 订 日 期：_______年_______月_____日
有关施工安全承诺书范文汇总(精)三
发包单位： 以下简称 甲方
承包单位： 以下简称 乙方
为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，明确承发包双方的安全责任，提高施工现场安全文明施工管理水平，保障工程项目的安全和施工人员的安全与健康，根据国家有关法律法规、国家电网公司的有关安全文明施工规定，结合本工程特点，双方在签订工程合同的同时，经协商一致，签订本协议。
一、承包工程项目
1、 工程项目名称
2、 工程地址：
3、 承包范围：
4、 工程项目期限：自 年 月 日至 年 月 日
二、协议内容
1、安全文明施工目标
1) 不发生轻伤及以上人身事故，未遂事故在 1 起以下。
2) 不发生机械、设备、火灾事故和同等及以上责任的一般交通事故以及环境影响事件。
3)不出现违章指挥、不强令冒险作业;
4)不发生人为责任重要设备损坏事故和施工原因造成的一般停电事故;
5)不发生信息安全事件;
6) 达到甲方提出的现场安全文明施工要求。
2、本工程执行的主要法律法规、规程规范及标准制度，包括但不限于：
1) 《中华人民共和国安全生产法》
2) 国务院《建设工程安全生产管理条例》
3) 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》
4) 国家发改委《电力建设安全工作规程》(dl5009.2、dl5009.3)
5) 国家部委办相关安全的规定
6) 国家电网公司《电力建设安全健康与环境管理工作规定》
7) 国家电网公司《电力安全工作规程》
8) 国家电网公司相关安全文明施工的规定和规程
9) 建设工程所属的地方安全、环境法规
10) 建设单位、总包单位有关安全文明施工的规章制度
11)国华河北分公司《外委工程和外来人员安全管理办法》
3、甲乙双方的安全文明施工权利和义务
1) 认真贯彻国家、地方、国家电网公司有关安全生产的方针、政策和法律法规、规程规范及标准制度，执行甲方有关安全生产的管理制度和规定，切实履行本协议相关的安全文明施工、环境保护管理责任。
2) 工程项目按照“先订合同和安全协议，后开工”的原则，双方在未签订合同和安全协议前，不得以任何理由提前或要求提前开工。
3) 建立健全安全生产责任制和现场安全(包括防火)、文明施工管理制度，设置安全管理机构或安全员负责现场安全管理和监督。
4) 施工期间，甲方指定 同志作为本方安全员负责本项目的安全文明施工监督管理，乙方指定 同志作为乙方工作负责人负责本项目的安全文明施工管理，并指定 同志作为乙方安全监督人员。
5) 按照国家、国家电网公司、甲方有关安全文明施工、环境保护的标准与要求，设置相关的安全文明施工、环保设施、安全标识标牌，双方不得擅自拆除、变动;确需临时拆除、变动的，必须按照规定履行审批手续，采取可靠安全措施后，方可拆除、变动，并及时恢复或重新设置。
6) 工程施工中组织开展危险源或危险点分析预控工作，重视对安全问题、事件的原因分析，落实防范措施，防止事故的发生。
7) 按规定在施工场所、生活区域配置消防设施和器材、设置消防安全标志和安全通道，并定期组织检验、维修，保障消防设施和器材有效、完好。
8) 按照国家有关规定或约定，乙方为其施工作业人员配备必要的劳动防护用品及合格有效的安全工器具，并监督、教育施工作业人员正确使用。
9) 施工过程中发生人身伤亡、火灾、机械设备、环境污染、场内交通等事故，双方应尽力组织抢救伤员和保护现场，启动应急预案，按照有关事故报告规定，及时向各自的上级单位、地方安全生产监督和管理部门报告事故情况，协助或组织事故调查，吸取事故教训，做到“四不放过”。
10) 因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
4、甲方的安全文明施工权利和义务
1) 对乙方的安全资质、管理人员及作业人员的安全资格情况进行核查，对核查材料复印件存档保管;乙方资质、资格不符合规定的，有权要求乙方更换人员或终止合同。
2) 组织乙方作业人员进行入场安全教育。
3) 定期和不定期召开安全工作例会，协调解决现场的安全问题。
4) 施工作业前，组织乙方的负责人、工程技术人员及相关安全人员进行施工作业的安全技术交底，由双方签字确认;并在作业过程中进行指导。临近带电设备作业，落实安全措施和专人监护。
5) 组织现场安全监督检查，纠正违章行为，提出整改意见，进行考核扣款。对查出问题整改不力的，可视其严重程度责令其停工整顿直至终止合同。
6) 危险性较大的施工项目应编制、审批相应的施工方案或作业指导书，并向乙方进行安全施工交底、双方签字确认，督促和指导落实专项安全措施。
7) 督促乙方落实临时用电方案要求的安全措施、开挖的防坍塌措施、高空作业的防坠落措施、施工区域的隔离措施、临时停止工作的锚固措施等专项安全措施。
8) 在作业开始和结束前做好相关单位的交接手续，确认各方交接状态的安全措施。
9) 进入变电站施工做好和相关单位的协调工作，必要时组织签订各方安全协议。
10) 组织乙方落实施工现场临时用电、高处作业、临边和孔洞防护等安全文明施工、环境保护各项措施。
11) 严格执行工作票、安全施工作业票、动火工作票制度，负责乙方的办票工作，督促乙方按票执行。
12) 按相关规定对乙方进行检查考核，作为安全保证金的考核依据。
13)甲方人员有配合乙方开展施工的义务，同时也有监督乙方施工作业安全的权力，甲方人员不参与施工现场实质性工作，不得故意妨碍和阻挠乙方施工作业。
5、乙方的安全文明施工权利和义务
1) 按规定提供本单位的所有安全资质、资格证明材料，并对其真实性负责。
2) 乙方进入现场的施工作业人员应符合国家和地方的有关用工规定，应是乙方企业在册的经医师鉴定无妨碍工作病症的人员，人员应保持相对稳定，进入现场作业的人员应经甲方审核同意。
3) 按规定对员工进行安全教育，确保员工具备与本工程施工作业相适应的专业技术技能和安全施工基础知识。
4) 执行有关规定，落实各项作业项目的安全文明施工具体措施。
5) 参加甲方组织的安全工作例会和安全活动，配合甲方解决现场的安全生产问题。
6) 在作业前，进行危险点分析和预控，由作业负责人对作业班组和全体人员进行安全交底，并经全体人员签字确认后，方可开工。
7) 严格特种作业人员管理，凡参与特种作业人员必须持证上岗，并报甲方备案。
8) 遵守现场安全文明施工管理制度，服从甲方、监理对现场安全文明施工的管理，配合安全检查，对存在问题组织整改。
9) 在甲方指定的区域、时间、工作范围内组织施工作业，未经甲方许可，不得到其他区域和设备上工作，并采取措施，防止因交叉作业与其他施工单位产生相互影响、对人员造成伤害和对已建成设备设施的损坏。
10) 每天由安全人员进行现场安全巡查，检查现场施工人员的行为规范和安全措施落实情况，及时纠正违章、整改安全隐患。
11) 严格执行甲方现场施工脚手架、跨越架验收检查管理制度，按规定搭设、验收挂牌，每日使用前或定期检查，及时维护。
12) 对危险性较大的作业项目，编制的专项安全技术措施，满足安全施工条件，得到甲方许可，并在甲方专人监护下工作。
13) 按照甲方的现场施工环境保护的措施和要求，实施作业产生的扬尘、废气、废水、固体废物、化学危险废料以及噪声、振动等控制措施。
14) 落实本施工作业相关的防火、防大风、防汛、防坍塌、防冻、防暑、防雷、防雨等安全防范措施。
15) 制定施工临时用电管理措施，做好临近带电设备以及其他危险区域的隔离防护和专人监护措施。
16) 制定自带作业工(机)具、安全工器具的管理措施;对使用的作业工(机)具、安全工器具进行检查、维护，确保合格有效，并教育督促劳务作业人员正确使用、维护作业工(机)具和安全工器具。
17) 按约定为作业人员配备合格、规范的劳动防护用品;定期对安全帽、安全带等劳动防护用品进行检验试验和更新;执行电气安全工器具、起重、电动工器具等安全管理措施;教育并监督劳务作业人员正确使用登高工具、防坠装置和个人保安接地线。
18) 高处作业应设置作业平台、安全网、水平安全绳、防坠装置等的安全措施，并采取有效的防止高处落物的安全措施，特别做好孔洞盖板、临边围栏的安全措施。
19) 制定施工区域的隔离措施、临时间断工作及未可靠固定的设备须采取锚固、接地等专项安全措施。
20) 临近带电设备作业，应保持安全距离，做好安全隔离措施，必须指定专人监护。
21) 在可能有感应电压的情况下作业，应保持安全距离，采取有效可靠的接地与防护措施。
22) 施工中可能影响其他施工作业人员或设备的安全时，应向甲方提出相应要求，安全措施落实后方可开展工作。
23) 在电缆层、电缆隧道等区域内工作，应先按规定进行通风、监测有毒有害气体，符合要求后，方可工作。容器、密闭空间内作业过程中应指派专人监护，并有紧急救援措施;施工照明采用相应等级的安全电源，金属容器外壳及容器内使用的电动工器具要有可靠的接地。
24) 落实危险化学品使用和废料处置的要求和措施，并对施工中产生的危险化学废料按规定进行回收和集中处置。
25) 严格执行安全作业票、工作票、“十不准”落实卡、标准化施工作业指导书、施工作业卡、动火工作票、班前会等制度和措施。
26) 定期组织施工作业人员身体检查，并按照国家规定为本单位人员办理人身意外伤害保险。
27) 现场一旦发生事故，必须立即进行救援，按要求及时报告有关方面，并做好善后处理工作。
28)在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责。
29)其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
6、其它：
1)若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价3%的违约金。
2)若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
三、本协议一式三份，甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。
甲方： 国华能源投资河北分公司 乙方：
代表： 代表：
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日
(盖章) (盖章)
甲方安全部门： 国华河北分公司 走廊施工方：
安健环部 代表：
代表：
时间： 年 月 日 时间：
(盖章) (盖章)
甲方风电场：国华河北分公司恒泰风电场
代表：
时间： 年 月 日
(盖章)
有关施工安全承诺书范文汇总(精)四
根据一局发展通字〔20xx〕242号通知,园项目经理部在xx月xx日上午,全面开展消防、安全自查自纠活动。项目部成员组成的安全自查小组，本着依法管理、严肃认真、客观务实的态度对在建的园项目进行检查。现将检查情况汇报如下：
一、检查基本内容：
(1)施工现场消防设备设施配备情况;
(2)电、气焊设备使用情况;
(3)脚手架及安全防护设施的管理情况;
(4)大型机械设备使用情况;
(5)生活区管理情况，包括取暖设施、食品卫生等;
(6)临时用电管理情况。
二、存在问起：
(1)文明施工;部分施工现场材料堆放混乱，警示标牌少或挂设位置不当，消防器材未能合理配备。
(2)脚手架：少数施工现场脚手架剪刀撑未到位，连接点偏少，脚手板未按规定满铺到位。
(3)“三宝、四口”防护：施工现场少数工人未戴安全帽，部分现场使用的安破损、脱落，人行通道口、楼梯、楼层临边防护部分不到位。
(4)施工用电;现场有个别三级配电箱破损、无锁，用电电线乱托乱挂。
(5)施工机具：少数机具未做到“一机、一闸、一漏、一箱”部分施工机具未设接零。
三、整改措施：
针对以上检查出的问题，在下步工作中，我们要强化措施，督促分包按时整改，按期复查，跟踪整治，确保整改到位。
(1)树立安全生产意识，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针。要强化措施，落实安全生产责任制，坚持谁主管谁负责的原则，把安全生产责任制层层落实，切实做到抓实、抓细。
(2)遵章守法，建立健全安全生产规章制度。要按照公司及有关部门对安全生产工作的要求，把安全生产规章制度、岗位操作规程，组织机构建立健全，真正做到有章可循，有法可依，组织落实，制度落实，措施落实。同时，要抓好安全生产宣传教育培训工作，增强职工的安全生产意识和法制观念。
(3)经常检查，认真排查隐患整改请况。我们对安全生产的检查工作做到制度化、规范化、标准化。在检查中提出的安全隐患问题要监督分包加快整改，把隐患消灭在萌芽中，减少安全生产事故的发生。
(4)做好安全事故防范工作，杜绝各类事故的发生。一旦发生事故，要认真执行事故报告制度，要逐级及时上报，对发生的安全生产事故要按照“四不放过”的原则处理。
有关施工安全承诺书范文汇总(精)五
工程名称：
工程地点：
开竣工时间：
施工采取的主要安全措施：
(1)定期组织施工作业人员进行安全教育，提高安全生产意识;
(2)开展例行安全生产检查和召开安全生产例会，每周一为安全生产例行大检查，周二为安全生产例会，解决施工中遇到的安全生产技术问题;
(3)加强对桩机、吊机等重型机械设备的安全检查，严防机械带病作业;
(4)及时清理场外道路及施工道路尘土，控制扬尘;
(5)设立基坑外沉降监测点，严密检测深基坑围护作业对居民围墙、楼房的安全影响，制定应急预案，做到防患于未然。为进一步加强安全生产管理，确保甲方厂区及施工场地的安全生产环境，根据国家《安全生产法》及相关法律法规的有关规定，对进入厂区及施工场地内进行施工作业的单位，甲乙双方签订施工安全合同书，明确双方职责、权力和义务，预防和防止各类事故的发生。本协议经双方协商，共同遵守。
一、目标：
(一)劳动安全：
1、乙方消除“四大伤害”(高处坠落伤害、触电伤害、物体打击伤害、机械伤害)，无重大工伤人身伤亡事故和机械设备事故。
2、乙方按jbj59-88《建筑施工安全检查评分标准》，各级安全检查，工地合格率必须达到100%，并争创施工现场标准化管理合格工地。
(二)消防安全：
1、乙方土地无火灾事故。
2、乙方工地应健全防火责任制和措施。
3、乙方工地要监理动火申报制度。
(三)文明施工
1、乙方施工员必须按规定色佩戴安全帽。
2、乙方在工地开工前必须设置“一图五牌”及必要的安全文明生产广告及工地门牌楼。
3、乙方工地施工材料应严格按施工平面图、布置图分类堆放，做到堆放整齐。
4、乙方工地场地平整、无积水、无污染环境，道路畅通。
5、乙方工地施工机械具有维修保养制度，机械具清洁，上润油，严禁带病运转。
6、乙方工地食堂整洁，有防蝇设备，炊事人员持证上岗，职工宿舍通风、明亮、整齐、卫生。
二、双方责任：为了实现上述目标，甲乙双方必须采取有效措施，各自履行以下责任。
甲方责任：
1、及时传达贯彻上级政府和行业主管部门有关文明安全生产工作的文件、指示、指令，适时布置任务。
2、责成分管领导和质安部对乙方工地文明安全生产及时进行指导、督促、检查，提出整改意见，并协助做好有关工作。
3、对新人和变换工种的职工进行上岗前安全生产教育。
4、帮助乙方总结文明安全生产先进经验，树立典型，及时推广。
5、工程结束交付时，甲方安全管理部门应在工程验收报告上签署意见。
6、甲方应对乙方施工单位相关管理人员进行安全教育，明确公司相关规定及要求。
7、甲方有权对乙方施工现场进行安全管理、监督、检查，对检查发现的事故隐患，乙方必须按甲方限定的时间进行整改，否则甲方有权进行相应的处罚(100~20__元)，直至停工整顿，由此产生的一切后果由乙方自行负责。乙方责任：
1、现场负责人是施工工地文明安全生产直接责任人，应组织落实公司有关规定，认真做好与所属班组签订《安全生产责任制》工作，同时健全安全生产管理体系，并指定专职安全管理人员对工程项目监督管理。
2、在组织施工过程中，必须认真贯彻执行国家、省、市安全生产方针、政策、法规、标准，建立完善的安全施工组织机构及各项管理规章制度，并接受甲方安全生产监督与检查。
3、在施工前必须配齐符合标准的、必要的安全防护设施及劳动保护用品，必须对施工人员进行“三级安全教育”;必须制定安全技术措施和安全交底，交甲方备案;特种作业人员必须持证上岗，并向甲方提供相关的资格证书;施工现场安全防护装置必须齐全有效。如果甲方发现乙方未尽安全生产管理职责，允许不符合作业资格的员工进行施工作业的，甲方有权当场停止其施工作业，重新委派合格员工上岗，由此产生的工期延误及损失由乙方自行承担。
4、乙方自备、自用的各种机械、设备、架具、防护用品等应符合国家标准，由此出现问题而造成事故及经济损失，由乙方自行负责，给甲方造成事故及经济损失全部由乙方承担。属于甲方提供的工具、设备，乙方要在交接使用前认真检查确认，一次性验收并办理交接手续;双方签字投入使用后，发生的一切安全事故及造成的损失由乙方负责。
5、在计划、布置、检查、总结、评比生产的活动中，必须同时把文明安全生产工作贯彻至每个具体环节中去，特别是要做好有关针对性的书面安全技术交底，遇有生产与安全发生矛盾时，生产必服从安全。
6、经常性组织班组搞好文明安全活动，认真学习安全操作规程，每周组织项目部有关人员检查文明安全生产情况，教育职工正确使用防护用品。严禁违章指挥，违章作业，发生的一切事故及人员伤害均由乙方负责。
7、若发生重大伤亡事故，要及时抢救伤员，保护现场，十二小时内要立即上报，及时消除、整改事故隐患。、有权拒绝不科学、不安全、不卫生的生产指令。
8、参加脚手架、吊篮、井字架、电气设备等验改工作，合格后方可使用。
9、甲乙双方在同一场地交叉作业时，双方统一协调配合，共同做好安全防范工作，并各自承担由于防范工作不到位而造成的事故伤害及损失。三、争论的处理当合同双方发生争议时，可以通过协商解决或申请施工合同管理机构有关部门调解，不愿调解或调解不成的可以向当地人民法院起诉。四、协议附件
1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料。
2、乙方项目经理(建造师)、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单。
3、乙方特种作业人员上岗资格证书。
4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表。
5、乙方施工安全技术组织措施。
6、乙方大型独立项目的施工组织设计。
7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。五、本合同自双方签字盖章之日起生效。工程验收合格后本协议同时废止。六、本协议作为工程合同组成部分，与工程合同具有同等法律效力。本协议与双方签署的其它合同及协议有冲突的，以规定较多者为准。本协议书一式六份，正本贰份，副本肆份，甲乙双方各执正本壹份，副本贰份。甲方：(盖章)
乙方(盖章)
委托代理人：(签字或盖章)
委托代理人：(签字或盖章)
签约日期：
年月日
有关施工安全承诺书范文汇总(精)六
甲方：_______________（以下简称甲方）
乙方：_______________（以下简称乙方）
依据施工组织设计方案，乙方施工的____铁路跨____连续梁工程，需在____车务段管辖内施工，为确保施工期间铁路行车及人身安全和施工的正常进行，明确甲乙双方的责任、权利和义务，按照铁道部铁办[20__]190号《铁路营业线施工及安全管理办法》有关施工管理规定的要求，经甲乙双方共同协商就上跨架桥施工签订以下施工安全协议。
（一）施工内容：__________________________
（二）施工地段及影响范围：________________
（三）施工期限：__________________________
（四）安全防护：__________________________
（五）甲乙双方所遵循的技术标准、规程和规范：
1.《铁路运输安全保护条例》（国务院令第430号）
2.铁道部《铁路营业线施工及安全管理办法》（铁办【20__】190号）
3.《关于公布“武汉铁路局营业线施工及安全管理实施细则”的通知》（武铁总[20__]331号）
（六）双方的责任和义务：
1.乙方必须严格按照铁路营业线施工安全管理的有关规定组织施工，保证施工期间的行车安全、人身（路外）安全和施工的正常进行，并按有关规定明指派相应级别的领导、干部到现场指挥。
2.乙方对进入施工现场的作业人员要进行营业线施工、行车等规章制度的培训，培训合格后方准上道作业，并设立专职的检验员、安全员、防护员，严格按照各工种制定出具体的安全措施后方可开工。施工前必须与甲方车站充分协商，现场调查，做好安全措施和防护方案后方可施工。
3.乙方在指定的甲方____设施工防护员联系协调工作。施工影响甲方既有线行车时，乙方必须派驻站联络员提前____分钟在甲方信号楼（运转室）进行联系防护和施工登销记工作。驻站联络员必须经培训合格、持证上岗。
4.乙方驻站联络员应按规定时间进行施工登记要点，登记运统____时，应先拟后登，经甲方车站值班员同意并签认后，乙方驻站联络员方可通知作业人员施工。乙方必须按规定时间结束施工并进行施工销记。
5.乙方进行桥梁架设施工中影响行车安全时，须按路局施工命令要点封锁施工。甲方车站值班员应作好施工的组织协调工作，在接到乙方的施工要点请求后，及时和列车调度员联系，并将联系结果反馈给乙方驻站联络员。
6.乙方在施工封锁点外不得在站场上空进行气、电焊工作，对工作面要进行全部封闭，不得掉落火花和任何物品，不得影响客专的正常试验和运营生产。
7.乙方不得在防护网内存放施工器械及材料，当需要工程机械及大型吊车、汽车等进安全保护区范围时，要做好防护措施并落实“一人一机”的防护制度。乙方施工人员（含劳务工）进入铁路防护网或站区施工时，必须佩带明显标志，身着防护服装，遵守车站的安全管理规定，不得随意穿越铁路和在铁路上停留。
8.因乙方施工人员、机械设备擅自进入铁路安全防护范围内造成后果（行车安全、人身安全）由乙方负责，乙方施工期间及完毕后，负责对施工现场的清理。
9.乙方施工时，人身安全防护由乙方负责，因乙方施工人员及施工地点发生的人身伤害（亡）责任事故的，由乙方负全部责任，甲方不承担任何责任。
10.乙方必须加强进入铁路安全防护范围内上空作业的人员、器具和机械的管理，防止发生坠落，危及行车安全。
11.乙方施工期间加强值班和应急处置，并同车站加强信息沟通。甲方一经发现乙方施工存在安全隐患时，能随时通过乙方的联系电话发布应急抢修命令。
12.乙方安全职责：乙方在甲方管内施工期间，必须绝对服从甲方的安全管理，不得违反铁路有关安全规定。因乙方责任造成营业线设备损坏和影响行车安全，构成行车事故的，由乙方负全部责任。甲方对乙方发出的安全整改通知书，必须立即整改。
13.甲方安全职责：甲方必须加强对营运线施工的组织领导，按有关规定安排胜任人员盯岗检查，配合乙方做到文明施工，尽量为乙方施工提供便利条件，积极配合乙方的意外抢修作业，确保行车安全畅通；发现乙方有危及行车安全、调车安全和人身安全的现象或其它违反既有行车规章制度的行为，有权责令乙方停止施工。
（七）安全责任：
甲乙双方应严格履行本协议，如一方未按本协议条款执行，发生施工延点、责任事故的，按武汉铁路局有关规定考核。
（八）安全监督及配合费用
本工程安全监督费、配合费用根据工程影响程度和工作量，乙方共需支付甲方费用共计____元整（____。收款人：____车务段；帐号：____；开户行：____，施工结束前结算完毕。
（九）本协议一式六份，双方各执两份，报路局设备主管部门和安监室核审各一份。
（十）未尽事宜，双方协商解决。
甲方（签章）：__________ 乙方（签章）：__________
甲方代表：______________ 乙方代表：______________
联系人：________________ 联系人：________________
联系电话：______________ 联系电话：______________
签订日期：______________ 签订日期：______________
有关施工安全承诺书范文汇总(精)七
甲方：
乙方：
为了进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，严格执行劳动保护和安全生产的法律、法规，强化安全生产管理，落实安全生产责任制，确保项目施工中操作人员的安全与健康促进施工顺利进行，特签订本协议。
一、甲方的责任与义务
1、落实有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定。
2、违反安全生产、治安、消防、文明施工规定的行为，甲方依据相关规定有权对乙方进行经济处罚。
3、甲方负责制定现场安全文明施工的各项管理规定及要求。在现场布置、设施投入、人员管理等方面统一管理。
二、乙方的责任与义务
1、乙方必须遵守甲方的安全生产管理制度、规定及要求，并积极参加各种有关促进安全生产的各项活动。
2、乙方应按有关规定，采取严格的安全防护措施。由于未执行安全生产的法律法规、规章制度或自身安全措施不力而造成事故的责任和因此而发生的费用由乙方承担。
3、乙方要服从甲方的安全生产管理。乙方的负责人必须对本班组人员进行安全教育，以增强安全意识及自我保护能力，自觉遵守安全生产制度。
4、乙方必须认真贯彻执行安全技术措施、专项施工方案、分部分项、分工种施工安全技术交底要求，甲方随时检查落实情况。
5、乙方应按规定，认真开展班级安全活动。参加安全教育活动，以及安全、防火、生活卫生等检查，并及时对事故隐患进行整改。
6、乙方施工人员进场后一律接受三级安全教育，考试合格后方准进入现场施工。乙方必须及时向甲方提供“三级安全教育卡”及施工全体人员花名册，如乙方不及时提供三级教育卡、施工人员安全生产教育会议记录及花名册，甲方将从工程款中扣除1%做为经济处罚。施工中如果乙方的人员需要变动，必须提出计划报告甲方，方便购置人员保险。
7、乙方要教育和约束自己的职工严格遵守施工现场安全管理规定，对违章作业、违章指挥、违反劳动纪律和规章制度者给予处罚。
8、乙方人员进入施工现场必须戴安全帽，施工现场内严禁吸烟，违者罚款100元。
9、砌体工在砌筑砌体时要保证砌体的外观和稳定性，防止倒塌和磕碰事故。
10、乙方必须保证操作面卫生，否则每次罚款100元。
11、乙方必须对自己的施工人员的身体状况有相应了解，严禁心脏病、高血压、癫痫等不适合装修改造作业人员进入本现场工作，一经发现甲方立即将其清除出场，并对乙方处以1000元以上罚款。擅自使用而产生的后果由乙方自行全部承担。甲方不承担任何责任。
12、乙方施工人员在现场施工期间严禁打架斗殴，不管和任何单位任何人，如若发生打架斗殴现象，一律移交公安机关处理，并对乙方进行1000元处罚，并将当事人清除出场。由此而产生后果的由乙方及当事人自行承担，甲方不承担任何责任。严禁将小孩带入施工区域，擅自带入而出现各类问题的，其责任由乙方及当事人自行承担，甲方不担负任何责任。
13、乙方施工人员严禁酒后作业，若发现罚款200元。不戴安全帽、安全带每次罚款100元。现场吸烟罚款20元。穿拖鞋上班罚款20元，发生其他违章作业情况的罚款500元。
本协议书一式两份，双方各持一份。
本协议书自签字之日起生效，待工程竣工自行解除。
甲方(总包方)： 乙方(砌体班组)：
年月日 年月日
有关施工安全承诺书范文汇总(精)八
协议编号：
工程名称：
管理单位(甲方)：
施工单位(乙方)：
签订地点：
签订时间：
工程施工安全协议条款
协议名称：_
管理单位(甲方)：
施工单位(乙方)：
按照公司《安全生产环境管理控制措施》安全管理的规定，结合本工程具体情况，为确保施工过程中的安全，双方达成如下协议。
1. 工程概况
1.1工程名称：
1.2工程地点：
1.3 主要工程内容：__铅矿职工住宅小区1组团 工程及临时设施、安全文明施工、施工材料及物资上下车、施工机械的操作与维护等。
1.4 计划开工日期： 20__ 年 08 月 27 日
1.5 计划竣工日期： 工程完工施工人员全部退场
2.施工单位(乙方)的责任和义务
2.1施工安全责任地段(范围)：、整个施工工地;、各种施工物资及材料制作、堆放场地;、施工围墙外的人行道;施工单位(乙方)保证在这一地段(范围)内进行施工作业，并对施工安全全面负责。
2.2建立、健全施工安全保证体系，实行安全逐级负责制，本工程项目施工安全负责人 ,全面负责本工程的施工安全，工程项目现场安全负责人,常驻施工现场，负责现场施工中的安全管理。
2.3结合本工程性质和特点，保证安全的安全防范内容为
现场施工人员、机械设备设施安全使用状况、周边车辆
及行人安全。
主要安全防范措施是 执行《安全生产法》，建立安全
保障体系，设专职安全员，落实安全生产责任制，严格执行
安全措施，安全操作规程，对施工人员进行安全教育培训。
施工现场搭设双排脚手架、围栏等进行施工隔离防护，材料进出堆放、垃圾清运，保护环境，四口五临边防护，工地消防保卫等工作，做到安全文明施工。
2.4向管理单位(甲方)提供相关的施工计划安排、方案、现场施工组织机构、现场施工管理人员等资料，以利管理单位(甲方)掌握工程施工情况，全过程监督施工安全。
2.5切实做好对 通讯、电气、给排水 等设施设备的防护，如因施工防护不当造成 通讯电气、给排水管网 等既有设备的损坏，须及时恢复到原设备状态;造成通讯电气、给排水管网等既有设备的损坏，须立即通知设备管理单位，配合设备管理单位进行修复，并承担全部修复费用，由于施工防护不当损坏设备而影响正常生产(工作)、生活或造成事故，负全部责任。
2.6坚持文明施工，加强施工周边环境，行人、车辆安全的防护及施工机具、材料的管理，如因施工管理、防护不力和机具、材料工程废弃物放置、管理不当影响正常生产(工作)、生活或造成事故，负全部责任。
2.7加强对施工作业人员的人生安全保护和管理，如因管理不善，保护措施执行不力造成人生安全事故，负全部责任。
2.8因工程施工，需拆除、迁移 通讯电气、给排水管网 设备，按规定与设备管理单位办理相关手续。
2.9主动接受管理单位对施工安全的监督和检查，并对检查出现的安全问题按要求限期整改。
2.10其他责任和义务：1、乙方应积极配合管理方切实做
好自身安全防护措施及现场安全防护工作，避免责任事故发生。
2、乙方违章指挥、违章作业所造成的人员、设备、车辆等安全事故将负全部法律责任。
3、乙方发生安全责任事故后乙方负责人应及时组织安排进行救护处理，不得找借口推诿延误，事故所发生的'一切费用将由乙方承担。
2.11乙方应加强对施工人员的管理，严格遵守《云南省社会治安综合治理条例》的有关规定，施工期间工地上不得留宿与工程无关的人员。施工人员必须手续齐全，所雇佣的工人必须持有身份证和暂住证，并报一份完整的名单到甲方，再由甲方报辖区派出所备案，以便加强管理。
2.12施工方应做好施工现场的防火、防盗、防爆和治安综合治理工作。建立健全各项管理制度，工地上应按甲方规定悬挂、配置消防器材，严禁各类事故的发生，如发生上述事故，一切责任均由施工单位承担，甲方不负任何责任。
2.13施工队应加强施工现场的管理工作，严禁闲杂人员和小孩进入施工现场，由此引发的一切责任事故均由施工单位负全部责任。
3管理单位的责任和义务
3.1对本工程施工中涉及 人员、设备、车辆 安全的施工进行全过程监督。
3.2因施工造成 通讯、电气、给排水管网 设备损坏，应及时组织抢修，尽力减少损失和影响。
3.3积极、主动做好安全监督、检查和配合工作，尽力为工程施工提供条件。
3.4管理方(甲方)在乙方施工期间有权对乙方施工中所造成的安全质量隐患及违章行为进行教育及处罚，视情节危害大小给予100元-5000元不等的罚款。
4.发生事故时须逐级上报，不得隐瞒。
5.协议生效与终止
5.1本协议双方签章并报项目部主管负责人批准或核备后生效，工程完工且有关费用清算完毕后即告失效。
6.本协议未尽事宜，双方可以签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
7. 此协议作为分包合同附件，一式两份，甲、乙双方各执一份。
管理单位：甲方中铁八局__铅矿项目部
代表签字：
项目部安质部经办人：
年 月 日
施工单位：乙方四川畅阳建筑工程限公司(柏继学施工队)
代表签字：
年 月 日
有关施工安全承诺书范文汇总(精)九
施工安全协议书
建设单位(以下简称甲方)： _____________________ 承包单位(以下简称乙方)： _____________________ 工程名称： _____________________ 工程
为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国民法典》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》(jgj46-88)、《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99)，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务，确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定，对施工现场进行全面的安全生产管理和监督检查并对施工现场临时用电进行安全检查与指导。
2、对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查;及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患，应开具隐患通知单。
3、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。
4、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。
5、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见，并监督落实情况。
6、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。
7、向乙方提供电源时，应与乙方办理交接验收手续。
8、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方以整改。并监督整改落实情况。
9、对乙方特种作业人员的名单、操作证复印件及培训记录进行存档备案。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程，对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。
2、服从甲方安全生产管理。
3、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。
4、乙方造成生产安全事故，导致人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。
5、未经安全生产教育培训和无证人员，不得上岗作业。
三、安全用电
1、向甲方提供书面的临时用电申请。设备设施需要增容时，必须重新办理用电申请手续。
2、保证b级配电箱以下管辖区域内各种用电设备、设施完好，临时用电设施和器材必须使用正规厂家的合格产品，严禁使用假冒伪劣等不合格产品，加强维护保养工作，严禁各种机电设备带病运行。保证临时用电符合有关安全用电标准。
3、执行临时用电安全技术交底的制度，对施工区域内自行管辖的操作人员进行临时用电安全技术交底，避免违章指挥、违章操作和误操作，确保安全用电。
4、在使用甲方提供临时电源时，对不符合临时用电标准的电源，向甲方提出整改意见。有权拒绝在不符合临时用电标准的电源的上拉接电源。对甲方在安全检查中提出的关于临时用电方面存在的问题或隐患，必须按要求认真落实整改。
5、对特种作业人员进行上岗前的职业技能、安全生产等方面的培训，未经安全生产教育培训及培训不合格和无证人员，不得上岗作业。特种作业人员必须依照有关规定持上岗。向甲方提供特种作业人员花名册、操作证复印件和培训记录。
三、机电设备使用
1、乙方应向甲方提供机械设备相关的技术文件和出厂说明书，还必须提供具有专业资质的检测、检验单位出具的安全技术检测证明，否则，不得投入使用。
2、起重机械设备的安装和拆卸必须由有资格的单位和专业人员进行，并应有专人定期进行维修和保养，对达不到安全要求又不能修复的机械设备，必须即停用，撤离施工现场。
四、人员安全
1、参加施工作业的一切人员，必须遵守安全生产纪律，必须佩带工作证(卡)并戴好安全帽进入施工现场，在作业中严格遵守本安全技术操作规程的有关规定，安全上岗，不违章作业，不擅离工作岗位，不乱串工作岗位，严禁酒后作业，并按规定穿衣着鞋，正确使用、保管个人安全防护用品。
2、必须按规定使用安全带，安全带必须高挂低用，挂设点必须安全、可靠。
三、 违反安全管理规定处罚办法
1、 对严重违规操作及存在重大安全隐患未能造成损失和影响的，处予罚款500元，造成损失或影响的，除承担所造成的全部经济损失及责任外，处予罚款1000元～5000元。
2、 进入施工现场乙方人员必须佩带安全帽 未佩带安全帽进入现场罚款10元。
3、 不允许施工人员酒后作业 酒后进入现场罚款100元。
4、 高空作业不系安全带罚款500元。
5、 非专业操作人员严禁使用各种机械设备，违反罚款100元～1000元。
6、 施工现场严禁打架斗殴、聚众赌博，违反罚款100元。
7、 罚款发生后，在下一次拨付工程款时，全额扣除。
本协议书一式两份，甲乙双方各保存一份。
本协议与双方签定的施工合同时效相同。签定施工合同的同时，签定本协议。施工合同到期后，本协议同时终止。
甲方单位(章) ：___________乙方单位(章)：___________
代表人：_____________________ 项目负责人：_____________________
_年 _月 _日