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优秀医院退费委托书大全（17篇）篇一
住院号：xxx。
患者姓名：xx。
性别：xxx。
年龄：xx岁。
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
代理人签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxx。
与患者关系：xxxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇二
以供----之用。
此__致__医院。
委托人：__(签章)身份证号：________。
户籍地：__________。
受委托人：__身份证号：________。
户籍地：__________。
__年__月__日。
委托人证件影印本__受托人证件影印本。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇三
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的`所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇四
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的`）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇五
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的.，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇六
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的'患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇七
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_________________作为我的代理人，代为行使住院期间的.知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________________(手印)。
受托人签名：_________________(手印)。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇八
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇九
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的`权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________
身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十
受委托人姓名：律师事务所律师。
委托人现委托以上受委托人，代为到市第一人民法院法庭，办理()东法民初字第号案件的担保金退费手续，签收相关法律文书及与本案有关的.其它资料。
代理期限：从授权之日起，至上述事项处理完毕之日止。
法定代表人：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十一
兹授权___同志为我公司承建的____工程项目经理，其在公司授权职责范围内行使下列职权：
1、作为公司委派施工现场的法定代理人，是工程质量、进度、安全、成本、人力资源管理的第一责任人。
2、组建项目经理部，主持项目经理部的日常管理工作。
3、严格执行国家有关法律、法规及各级建设主管部门和公司的各项规章管理制度，对违反国家(或行业)有关规范、标准、规程及强制性标准条文的行为予以纠正。
4、参与民工队组、材料供应商、专业分包队伍的选择及合同谈判，在合同签订前报项管中心审批，并根据施工需要与民工队组、材料供应商、专业分包商签订管理责任书，有权对不服从指挥的民工队组、不合格材料以及专业分包队伍作出清退的决定。
5、组织工程各阶段的质量验收工作，确保工程质量一次验收合格。
6、保证安全文明费用专款专用，对安全生产、文明施工不达标的项目，有权通知公司财务部门直接划拨资金用于整改，有权对各民工队组的违章行为作出处罚决定。
7、有权对工伤事故按有关规定进行处理，在工程发生紧急事故时，有权采取紧急措施避险。
8、根据《工程施工合同》有关条款，及时做好工程进度报量和结算工作，在存在拖欠工程款时，有权向建设单位催收。
9、是项目部技术资料专用章保管、使用的指定责任人，在工程建设设期间对项目部技术资料专用章的雕制、保管、使用负全面责任。
本授权书自签发之日起生效。
授权单位(盖章)：北京爱普电力工程有限公司。
法定代表人(签章)：
签发日期：20__年_月12日
被授权项目经理姓名：___建造师证号：京资质等级：二级职称：建造师。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十二
法人授权责任人姓名：李四
现委托上述授权责任人代表法人全权处理在哪哪哪个银行的`企业贷款事宜并签署相关文件。
本授权有效期为此授权书签发之日起至20xx年12月31日为止。
后附法定代表人身份证复印件和法人授权责任人身份证复印件。
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名）
法人授权责任人：（签名）
20xx年10月31日
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十三
委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
职务代理人：________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托人(签字或者盖章)：_________________。
代理人(签字或者盖章)：_________________。
___年___月___日。
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十四
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的'所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十五
职务：________，职称：________________。
姓名：________，工作单位：________________。
职务：________，职称：________________。
现委托上列受委托人在我单位与_____________________因_____________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：_________________。
代理人____________的代理权限为：________________。
委托单位：________________(盖章。
法定代表人：________________(签名)。
____年____月____日。
委托人：;身份证号码：;联系电话.
受托人：;身份证号码：;联系电话.
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;。
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十六
本授权委托申明：我系____________法定代表人，现委托____________为我公司授权代理人办理退的安全生产押金共______万元退入以下账户，户名：______开户行：______，账号：______我单位予以承认。
特此委托
单位盖章：____________
法人盖章：____________
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日
优秀医院退费委托书大全（17篇）篇十七
委托人：
被委托人：律师事务所。
因与一案进行诉讼，特委托律师事务所为委托人的'代理人，代理权限为：特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)。
此致
人民法院。
委托人：
(本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院)。
本委托书用于经济、民事、行政案件。