校园学生安全的责任书(汇总20篇)

时间:2023-12-10 作者:雨中梧

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校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇一

根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则,为了确保学生的人生安全,认真抓好学生安全教育以及管理的需要,经班主任、家长商议签订本责任书。

一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育,增强学生的安全意识,提高自我保护能力。

二、班主任要做好学生的安全工作,建立班级安全制度。

三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查,及时向学校报告有关情况,消除安全隐患。

四、学生在校内遇到危险情况时,班主任要挺身而出,保护学生的人身安全。五、家长是学生的主要监护人,对学生的安全负有主要责任,要认真学习安全知识和安全法规,家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆,注意交通安全,如家长未按要求,学生出现安全问题,概由家长负责。

六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全,并加强安全教育,严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。

七、当在园内发生安全事故时,家长或监护人应积极地与班主任配合,采取积极措施救助受伤学生。

八、符合下列条件的'即可确定学校无过错,不负责任:

(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生;

(3)学生自杀、自伤,或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;

(4)其它意外因素造成的。

九、本责任书从签字之日起生效,由学校保管。

家长签字:xxx。

班主任签字:xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇二

为进一步加强车辆管理,优化用车服务,提高车辆效能,保证安全使用,特制定车辆使用管理安全责任书,必须认真遵守执行。

1、驾驶员必须严格遵守交通管理条例规定、医院各项管理制度及新车磨合期间各项规定,否则后果自负。

2、服从医院管理,办公室派车经院长批准后方可出车,驾驶员严格按照派遣路线行驶,私自改变线路或因私事出现事故,一切后果自负。

3、驾驶员认真填写出车记录表,财务科根据派车单和记录表合理稽核交通燃油费。

4、本车辆主要用于公共卫生工作管理服务工作(以院长审批为准),出车途中不得拉运于工作无关人员,不得带徒弟驾驶,不得将车辆交他人行使,出现一次罚500元。肇事后果自负。

5、严禁驾驶员酒后驾驶,一旦出现事故,一切后果由自己承担。

6、车辆不得超载、载运易燃、易爆等不安全物品,出现事故后果自负。

7、必须保持车内外安全整洁,无机械事故隐患,定期对车辆进行维修保养。如不按规定时间保养维修,出现事故属车辆自身原因的,驾驶员负全部责任。

8、车辆除正常工作外,公务出车完成和夜间必须停在医院门前,锁好门窗,驾驶员负责车辆硬件安全责任。

本责任书一式四份,三方签字人和办公室各存一份。

家长签字:xxx。

班主任签字:xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇三

1、如实向学校(班主任)提供家庭住址、家长姓名及联系电话;特殊体质学生,家长必须书面告知。

2、严禁将刀具、鞭炮、火具及其它危险品带入学校。严禁任何学生和社会上不规人员交往。

3、不准随便逛街;严禁进入网吧、游戏厅、台球室等严禁未成年人进入的场所,严禁到河滩等危险区域玩耍、严禁带手机进入校园。

4、住宿生不准将现金存放在宿舍、教室等公共场所,应有伙房或交亲友保存;住宿生应遵守宿舍各项规章制度。

5、汛期、雷雨、大雪等异常天气来往学校请家长接送,不准独自行动;有事有病严格按照学校规定履行请假手续,家长到校接孩子回家,返校有家长送交班主任处,如家长不接、或不送造成不良后果,有家长负责。

6、遵守交通规则,注意骑车安全,不骑车带人,不骑快车,严禁在校园内骑自行车,严禁学生驾驶机动车辆(含电动车)。

7、严禁在任何时间、任何地点抽烟、喝酒,严禁结伙斗殴、寻衅滋事、以强欺弱。

8、强化自我保护意识,不食用过期、变质食品,不接受陌生人给予的食品、饮料等。

9、不玩手机,更不能使用家长手机,不能玩网络游戏。

1、经常对孩子进行安全教育,提高孩子自我保护能力。

2、了解学校作息时间,班主任及学校联系电话,经常到校与老师沟通,了解孩子思想动向,不向孩子提供无必要的优厚条件,限制孩子零花钱。

3、家长应教育学生不得外宿,不得让孩子与社会青年交往。

4、严禁给学生提供手机,严禁家长把自己手机给孩子玩耍。

1、学校及班级应经常对学生进行安全教育,警钟长鸣。

2、学生在校外发生一切意外事件学校不负任何责任,(学校组织的校外活动除外)。

3、因自身原因,学生出现旷课、出走事件,学校有责任通知家长,但对发生后果不承担任何责任。

4、学生之间因斗殴引发伤害事件,学校有义务教育学生,协调家长处理,但不做结论性意见,不承担任何经济责任。

5、以上安全要求,如因家长或学生疏忽引发不安全事件,后果自负。

尊敬的各位家长,安全重于泰山,为了切实保障孩子的安全,让我们携起手来共同为下一代打造美丽的明天。

家长签名:

学生签名:

20xx年5月7日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇四

为确保xx小学校园及学生平安和谐,根据上级有关安全指示精神,结合我校实际,特与各老师签订安全目标责任书。

男厕所安全观察由负责。

女厕所安全观察由负责。

晚自习安全(包括学生进入校园后上下楼梯、自习课直至把学校送出校门锁上大门)由负责。

早自习安全(包括学生进入校园后锁上大门,上下楼梯、自习课直至把学校送出校门)由负责。

上下午课前一律由值班老师负责安全、纪律、秩序以及突发事件处理,并将发现问题及时公布。

班主任要全力协助值班老师做好一切工作。

值班老师必须早到,值班顺序为:

周一:xxx;周二:xxx;周三:xxx;周四:xxx;周五:xxx。

值班老师有事请假要请人代班,否则出现安全事故由值班老师本人负责。幼儿班安全由张莲英老师全权代管。

各教室包括其设备安全由班主任负责,一年级楼道安全由亢荣负责。三四五年级楼道安全由上课老师负责维持秩序。

课间安全由班主任负责本班学生。上下午放学站队由值班老师负责整队,班主任协助。

班主任坚持每周一次安全课并由安全教案或记录。每期至少一次安全演练课,确保学生能安全自救。

学生签名:xxx。

班主任签字:xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇五

为了圆满做好第xx届文艺评比及汇演活动的安全管理工作,消除安全隐患,确保各个参赛的节目能科学、有序、高效地开展和生命财产的安全,特制此定安全工作目标管理责任书。

1、各个学校节目演员和工作人员没有发生打架斗殴事件和无理取闹现象。

2、各个学校节目演员和工作人员没有因人员不慎而引发的食物中毒事件。

3、各学校没有发生由本队人员引起的火灾、触电、交通安全、拥挤踩踏等意外安全事故。

4、各学校人员没有服用违禁药物、吸毒、赌博、观看淫秽录像等行为。

5、各学校队员没有违法行为。

1、服从组委会领导,听从组委会的统一指挥,共同遵守组委会的有关规定。

2、汇演期间要队全体队员进行安全教育,提高指导老师、参演学生的安全防范意识和自我保护能力。

3、行为规范,举止文明,保持良好的'队伍精神面貌,队员离开活动地要有老师带队,禁止单独外出。

4、为防止食物中毒,要做到不进入无“卫生许可证”及“健康证”的食店进食。

5、积极配合有关部门队食宿、交通、汇演场所的卫生、安全等设施进行检查,并提出改进意见,做好预测、发现、应对工作,消除安全隐患。

6、如发生突发事件,应立即向“110、120、119”及组委会报告。

对违反本责任书规定而造成不良影响或引发公共安全突发事件的单位或个人组委会将追究责任单位负责人和相关人员的行政责任,其所在单位不得评为年度“优秀组织奖”;对触犯法律者,将依法追究法律责任。

责任期:5月27日至5月28日。

本责任书一式两份,签订双方各执一份。

安全工作负责人:

xxx

责任单位负责人:xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇六

20xx年5月25日举办“助力成长,梦想飞扬————北京.朝阳我的第二故乡运动嘉年华(20xx年随迁子女运动会)。为使本次运动会顺利进行,确保学生人身安全,运动会主办方朝阳区民办教育协会及各学校代表队要做到安全第一、充分准备、责任到人,特制定如下安全责任书:

1.为确保20xx年朝阳区随迁子女运动会顺利进行,保障运动会期间安全和事故的有效处理,针对运动会中易出现的安全问题,制定安全工作预案并予以落实。

2.朝阳区民办教育协会协同运动会其他主办单位为每位参加运动会师生办理相关保险:

1)意外医疗保险:20xx元/学生。

2)意外伤害保险:50000元/学生。

3.为保证交通安全,运动会主办方将为每个代表队配备运动会当日及彩排日接送学生的专车。

4.通过会议及入校指导等形式对各学校负责人进行关于运动会安全工作的宣传和培训,以提升各学校负责人对运动会安全工作的重视。

1.各学校要成立运动会安全工作组,明确各学校代表队安全工作责任人,制定学校代表队组织参加运动会的安全工作方案,明确各项安全工作责任人。

2.各学校必须在5月9日前向运动会主办方提供所有参加运动会师生的个人信息,用于办理相关意外伤害保险,由于提供信息延时或有误而造成投保问题的由学校负全责。

3.各学校在运动会前,对教师及学生做好准备阶段的安全教育,进行器材、场地的安全检查工作,以确保赛前训练中的学生身体安全。

4.各学校必须精心组织代表队,严格把关。对所有参赛学生的身体健康状况,要进行全面细致的了解,并书面告知家长学生参赛项目及各项工作安排,学校要保留家长收到告知的签字回执。对目前身体状况不适宜做剧烈运动的学生,其运动成绩再好也不准参赛。

5.各学校要向每位参加运动会的学生就运动会过程中的每个细节提出纪律要求和注意事项,把安全教育放在首位,必须教育学生在比赛和观看中都要听从指挥。

6.各学校代表队必须按要求的时间和地点,整体集结统一乘车,整队入场,按照指定位置就座,做到文明观看比赛。

7.各学校必须有专人带领本校运动员去检录处点名,运动员在点名后方能进入比赛场地。必须教育运动员认真进行准备活动,以防止运动伤害;比赛完毕立即退场,不得在场内逗留围观,必须及时回到本校观看比赛位置区。

8.各学校要有专人在运动会期间全程在看台的本校位置专区与本校学生在一起。学生不得擅自离开学校位置区域。学校领队要随时清点本校学生人数。严禁学生私自离开运动场。

9.比赛过程中,学校领队应密切关注运动员身体情况,发现学生身体出现异常,可强制其停止比赛并通知主办方。学生视自身身体情况可终止自己的比赛,任何人不得阻拦。

10.运动会退场时,各学校要组织本校学生服从现场指挥按秩序退场。比赛中,如果出现各种不可预知的紧急情况,由各学校领队及时组织好学生,听从主办方的统一指挥,按指定的路线有序撤离。工作不负责任造成重大事件和不良影响,将追究各学校相关责任人的责任。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇七

为了贯彻落实勉县教育育局《关于进一步加强校园安全工作的紧急通知》,切实加强我校教师安全教育职责,把安全教育工作落到实处,防患与末然,校园与在岗教师签订安全教育责任书。

一、教师要及时按校园要求加强对学生的安全教育,经常对学生进行游泳、交通、用电、防火、防盗、意外伤害、食品卫生,防震,逃生自救等日常生活安全知识和自护自救教育;加强对学生的法制教育和心理健康教育。

二、加强对学生交通规则知识教育和坚持每天到校、放学清点人数整队放学制度,禁止教师随意责令学生本人请家长,有事须留学生,教师应通知其家长留学生事由及回家时间,并由该教师负责其安全。

三、校园禁止教职工体罚、变相体罚、侮辱学生。若体罚、变相体罚、侮辱学生等,造成的一切后果由当事人自己负责,校园不承担任何责任。学生不听教师的正当教育自行旷课、逃学出走,教师知情后应立即通知其家长。

四、在校园课表规定的时间内,全校教师在各自的工作岗位上,课堂安全由代课教师负责,代课教师由于工作失误,造成的一切后果由代课教师自己负责和承担。

五、各班要认真开展"校园安全主题教育"活动。严禁邪教、坏书、刀具、易燃、易爆品进入校园。严禁学生攀高爬低,做危险游戏和打架斗殴。

六、各班主任要建立本班安全教育制度和措施,除班会、队会外,要随时随地对学生进行安全教育和管理,务必做好学生在校期间安全工作,做到"安全工作天天讲"。否则,发生安全责任事故,将按照"谁的责任谁负"的原则,严肃查处。

七、对疏于管理,工作失误或管理不到位,导致发生重特大事故的,按照有关规定追究责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

八、教师要加强自身安全防范,上下班和工作期间发生的一切安全事故完全由自己承担。

九、此责任书由校园盖章,校园与各位教师签字后生效。教师在本校工作期间有效。

勉阳镇驸马小学(盖章)校长(签字)。

教师(签字)。

二00年月日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇八

为了确保学生在校期间的人身安全,避免学生伤害事故的发生,提高防范意识,划清责任界限,健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络,特签订本安全责任书。

(一)权利与义务

1、学校应当对学生进行安全教育和自护自救教育,建立健全安全制度,采取相应措施,预防和消除学校存在的安全隐患。一旦发生学生伤害事故,学校应当及时救助受伤害,学校并及时通知家长,发生重大伤亡事故的,要及时向主管教育行政部门及有关部门报告。

2、学生家长作为学生的监护人,应当依法履行监护职责,配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。一旦发生学生伤害事故,一定要保持冷静,克制情绪,不得在事故处理过程中无理取闹,扰乱学校正常教育教学秩序,或侵犯学校、教师以及其他工作人员合法权益,应当积极配合教育行政部门的调解,达成谅解,取得问题的圆满解决;双方达不成一致意见的,可以提起诉讼。

3、学生要认真遵守国家的法律法规,遵守学校的规章制度,提高自我保护意识,避免和消除相应的危险。

(二)事故与责任

学校:

1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想,把安全教育工作列入重要议事日程,实行安全责任制;校长对全校安全负责,班主任对班级的安全负责。学校与各班签订安全责任书。

2、学校要经常对学生进行安全法制教育,检查安全工作。班主任老师每学期第一课应是“安全法制教育课”。用《小学生守则》、《小学生日常行为规范》来规范学生的言行,提高认识,防患于未然。

3、严禁教师体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,由学生方负责。

4、教师或工作人员在履行职责过程中,违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的,由教师工作人员本人负责。

5、学校开展校内外集体活动,因组织不周,造成意外伤害的,学校应承担一定的责任;由于学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害的,学生应承担一切责任。

6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害,学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。(指已参加保险的生学)

7、学生在校期间(规定上学时间),校方有责任保护其不受非法分割。

8、来自学校外部的突发性、偶发性分割造成的伤害,学校不承担法律 1

责任。

9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害,学校不承担法律责任。

10、在学校管理职责范围之外发生的伤害,学校不承担责任。

学生与家长:

11、不喝生水,不吃腐烂水果以及变质食品等,不买零食尤其是地摊上的小食品,养成良好的卫生不习惯,预防中毒现象发生。

12、严禁在校内追逐打闹,打架斗殴,吸烟酗酒,做危险性游戏。如有违反,造成学生伤害的,由过错方承担责任。

14、严禁学生骑摩托车,在校园内使用手机,一旦出现后果,由学生自己负责/

15、严禁玩炎、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器,一旦出现后果的,由学生自己负责。

16、不按规定乱吃乱住造成意外后果的,由学生方负责。

17、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、乱拉电线,否则一旦出现意外,由学生自己负责。

18、日常上课时间,学生不得随意外出,有事外出,要向班主任请假,经准许后方可出门,否则造成社会危害或出现意外事故的,由学生方承担一切责任。

19、放学后、节假日或假期学校工作时间以外,学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害,由学生自己负责。

20、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害,由学生本人负责。

21、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害,由学生自己负责。

22、严禁学生到网吧上网,由此而造成的意外伤害事故,由学生自己负责。

23、凡走读生在校外发生的一切事故,责任概由家长负责。

24、学生在校外造成社会危害,由学生方负责经济赔偿;触犯法律的,由公安部门依法处理。

25、学生入校后,自行车一律存放在规定处,禁止乱摆乱放;严禁在校园骑自行车,如有违背出现事故的,由学生本人负责。

此责任书一式二份,自签字之日生效至学生转学或毕业终止。

xx小学 负责人签字:

班主任签字:

学生家长签字:

学生签字: 2

为加强学校安全防范工作,强化学校管理,消除不安全的'隐患,杜绝危害事故的发生,创建良好安宁的教育、教学环境,搞好学生安全管理工作,特拟定班级安全管理责任状,由学校与班主任签订责任书。

1、班主任为本班的直接责任人,必须与学生及家长签订安全责任状。

2、利用班会,组织本班学生认真学习《小学生守则》、《小学生日常行为规范》及学校各项规章制度,安全教育的重点放在宣传和普及安全知识上,认真学习《小学生安全须知》、《小学生自我防范安全常识》、《道路交通管理条例》,利用黑板报等加强安全知识的宣传。

3、做好每一次安全教育记录。

4、采取措施,做好转化工作,有效地预防和控制在校学生违法犯罪现象,强化学生学法、知法、守法利用法律来保护自己的意识,控制群体事件的发生。

5、班级组织外出活动,要充分考虑安全因素和防范措施,严格实行审批制度,凡组织学生参加春游、秋游、远足等户外集体活动,必须制定周密计划,由学校校长上报上级领导,得到书面批复后,方能组织外出。

6、强化学校、家庭、社会和学生的安全意识,通过召开家长会,使家长和学校配合,共同防止学生在校内外发生意外事故。

7、发现班上学生未到校上课,要及时通知给家长。做好告知记录。

8、做好毒品预防教育“九个一”教育:上一堂禁毒知识法制课,召开一次禁毒主题班会,写一篇禁毒心德体会,制作一份禁毒手抄报,举行一次队旗下宣誓,看一场禁毒影视片,给父母写一封禁毒告诫信,举行一次禁毒宣誓,组织学生参观一次禁毒教育基地和公安强制戒毒所。

9、“六灾一渗透一恐暴”安全教育

(1)、水灾:教育学生不到河流、龙潭、池塘、水库等危险地带玩耍、钓鱼虾,捡落入水中的物品,以防溺水事故发生。

(2)、火灾:冬季取暖要注意安全,要记得更换老化电线,不用后要拔去插头,烧煤和木炭的要注意通风。

(3)、路灾:即交通安全,上放学路上要走人行道,不在公路上玩耍或追逐打闹,不横穿公路,不追车爬车,不坐三无车辆,进、出校门口都要左右看有无车辆再慢行;不能骑电瓶车、摩托车等机动车辆。以防止交通事故的发生。

(4)、食灾:即食品卫生安全,俗话说:病从口入,我们不能乱买零食,学会辨别食品,注意保质期和生产日期,不吃变质霉变食品,敢于拒绝不合格食品。

(5)、人灾:防止他人对自己造成人生伤寒,对有可能伤害自己的精神病人和恶势力时要学会保护自己,提高防范能力、自救能力和辨别是非的能力,防止受骗上当,防止盗窃偷抢,防止出现拐骗事件。孩子外出时要征得家长或监护人的同意,并向家长或监护人告知去向,注意交通、人身、财产等方面的安全。

(6)、山灾:雷雨交加时,到安全地带避雨,防山体滑坡泥石流,不到悬崖陡坎处玩,防地质灾害。

(7)、一渗透:防邪教组织渗透,不随便轻信他人,不参加迷信邪教活动,不贪图便宜,抵制不法分子和邪教对自己的诱-惑和侵害。

(8)、一恐暴:加强安保工作,防恐怖分子突发性闯入校园,对师生人身安全构成威胁;外来暴徒突发性挟持人质;故意纵火,引起火灾,危及师生安全,加强师生安全防范意识,确保全天师生的生命安全和国家财产安全。

10、要将“学校安全制度”作为一次主题教育,做好教育记录。

11、对因玩忽职守,违反有关规定,造成事故的,学校将追究责任人责任。

12、本责任书一式两份,学校和班主任各持一份。

梭戛乡沙子小学(章) __ 年级校班主任:___ 年 月 日 年 月 日

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇九

根据区教委及学校校园安全管理的有关精神,落实校园安全责任,明确管理目标、手段,xx市中关村外国语学校中学部特制定校园安全责任书。

中学部校长为中学生管理、安全、教学等各项事务的`第一责任人。中学部德育主任为全体中学生管理、安全等事务的第一责任人;教务主任为学校教师、教学、安全等事务的第一责任人;住宿部主任为学校住宿学生晚自习及安全等事务的第一责任人。

具体分工安排如下:

中学部德育主任:

1、细化各类学生须知,告知学生应如何做不应如何做,做到安全教育常抓,明确学校、家长的管理责任。

2、做好突发事件管理预案,举行突发事件处置演练,遇事件发生时应及时到场,组织安排协调解决。

3、抓好班主任队伍,通过班主任向学生进行安全教育。是班级管理、安全、教学等各项事务的第一责任人。

中学部教导主任:

1、对学生进行安全教育,及时制止、纠正学生不安全、不文明行为,以保证学生的安全。

2、明确教师应如何做好突发事件的管理,做到遇突发事件时及时到场,协助组织安排好事件的解决。

中学部住宿部主任:

1、告知学生应该如何做、不应该如何做,做到严格遵守住宿纪律,保证学生住宿、饮食、生活起居安全。

2、做好突发事件管理预案,举行突发事件处置演练。

3、全体住宿教官要以学生安全为第一责任,遇突发事件发生时,在第一现场,做好组织协调安排工作。

各部负责人应以此责任书为依据,细化各项安全制度,切实落实责任,做到有章可循,有制度可依,责任到人,管理到位。

家长签字:xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十

为了营造学校教育教学良好的内部和外部环境,为使学生健康成长,根据国家安全生产法律、法规和省、市、县关于安全工作有关规定,特与学生及家长签订此安全责任书。

一、教师应当对学生进行校园安全教育和自护自救教育,建立健全安全制度,采取相应措施,预防和消除存在隐患。

二、一旦发生学生伤害事故,教师应当及时救助受伤害学生,并及时通知家长。

三、家长应教育和管理学生国家规定的节假日一般不准到校,放学后、节假日或假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害,由学生自己负责。

四、家长应及时了解学校作息时间,督促学生准时到校或回家,不准在上学或放学途中玩耍,否则,如发生意外,责任在学生方。

五、学生有特殊情况不能到校上课,家长主动、及时告知班主任。

六、学生之间违纪造成的伤害由肇事方负责,并承担一切费用。

七、学生在校内外,因不可抗力或意外遭受侵害,教师不负责任。学生在校内外遭受不法侵害,由司法部门追究加害人责任。

八、凡在校外发生的一切事故,责任概由学生家长负责。

九、学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态,家长应及时告知教师,教师不知道或难于知道而造成的伤害,教师不承担法律责任。

十、严禁在校内追逐打闹,打架斗殴,吸烟酗酒,做危险性游戏。如有违反,造成学生伤害的,由过错方承担责任。

十一、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器,一旦出现后果的,由学生自己负责。

十二、日常上课时间,学生不得随意外出,有事外出,要向班主任请假,经准许、签条后方可出门,并在门卫处做好登记,否则造成社会危害或出现意外事故的,由学生方承担一切责任。

十三、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡,否则造成意外事故一切由学生方负责。

十四、学生应严格遵守《中小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定或有关规定造成的后果,由学生自己负责。

十五、传染病流行期间,严禁学生外出和与疫区人员接触,并教给学生预防知识和饮食卫生常识性知识,并积极采取防患措施。

十六、教育学生按照学校及老师的要求做好自我防护工作,形成“珍惜生命,忽忘安全和不伤害自己,不伤害别人,不被别人伤害”的意识。

十七、家长有责任适时适地给学生传授安全防护和自救等常识性知识,以防万一,否则家长应对发生的事故负责。

本责任书自签订之日起生效,学生在校期间一至六年级有效。

班主任(签名):

学生(签名):

学生家长签字:xxx。

xxx学校。

日期

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十一

学校安全工作事关师生个人安全,事关千家万户,事关社会稳定。因此,全校教职员工要同心同德,齐抓共管,决不能掉以轻心,要警钟常鸣,要常抓落实,要常察细看,要消除隐患。为有效保障校园安全,分工合作,争创平安校园,特定以下措施,便于工作相互监督落实,承担安全责任。

一、健全组织,落实职责。

成立学校安全领导小组,校长为组长,分管副校长为副组长。领导小组要负责全校师生人身安全和财产保护的领导工作,做好宣传、教育、检查、督促和保护等工作。学校安全由校长负总责,是第一责任人,承担领导责任;分管领导为第二责任人,承担管理责任;具体执行人是直接责任者,根据过错行为的性质和错误责任的大小,承担过错责任。

二、履行职责,切实开展工作。

学校安全教育领导小组负全责,在领导小组的领导下,各组织及有关人员要履行职责,切实做好工作。

1、值班老师要加强护校工作,尤其是夜间,除了照看校产外,要注意检查各场所,防止校外不良分子混入,杜绝侵害师生人身安全和偷盗公私财物事件的发生。

2、各班主任要在每周的周会课中加强安全教育,如交通安全、活动安全等,运用表扬和批评相结合的方法,搞好本班安全教育。

3、切实加强学校安全检查,加强学生行为规范教育。要组织学生每学年一次健康体检。政教处要建立完善规范的安全教育档案资料,实行科学的规范化管理。

4、传达人员负有护校责任,要坚守岗位,上课期间平时不准学生出大门,对来校的校外人员,要主动询问来校原因,并及时登记。学校门卫管理员要严格门卫管理制度,加强学生出入校门管理,请假的学生须凭班主任书面请假批准单,方可放行离校,外来人员须做好登记后方可进校,但在上课期间拒绝来访。对滞留校门口及学校周围的校外闲杂人员要密切注意,劝其离开,有重大问题及时告知校长室。

5、值勤人员要经常检查校舍安全、电器安全、消防设施的完好情况,发现隐患及时排除,要使用和保养同步进行,每学期一次全面检查和维护,确保校舍安全牢靠。同时教育学生自觉爱护校产。

6、体艺组要每周检查好运动器材的安全状况,从学生身心健康出发,上好课,安排好活动,要和学校德育活动、少先队活动相结合,丰富校园生活。要始终搞好“两操两课”,降低近视率,提高体育合格率。体育活动和课外活动时一定要向学生强调安全注意事项。

7、偶发事件首见责任制。学校内发生的偶发事件或者发现学生的危险行为,每个教师都有责任承担起阻止、汇报、救护的责任。不论何班学生、有否任课、是否分管,发现学生的危险、错误行为或有害于学校的人和事,首见老师都应迅速处置,马上汇报,召集人员解决,学校教师都不应推诿、视而不见、漠不关心。如果发生因没有尽职的事故,首见教师要追究责任。

8、任课教师课堂负责制。任课教师负责本节课本班学生的教育教学、偶发事件的处理、安全等工作。要关心学生的思想、学习和生活,切实做好学生思想政治教育、品德教育、纪律教育、食品卫生安全教育、交通安全教育、消防安全教育、法制教育、禁毒教育、反邪教警示教育工作,及时发现存在安全问题的学生对象,特别要做好心理障碍生、后进生、特困生的思想工作,教育工作要特之以恒。课内发生的事件一般由任课教师自己处理,任课教师不便处理的,班主任协同处理。

以上条款,经相关人员签字后遵照执行,相应承担安全责任。本责任书责任时间为20xx年4月26日至20xx年2月10日止。责任书签字人如工作变动,接任人为自然责任人,此后因工作需要而新调入的教师应于调入之日补签责任书,责任起始时间顺推。

xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十二

为了确保学生交通方面的人身安全,形成学校、社会、家长交通安全教育一体化网络管理,增强安全工作的责任感,彻底杜绝各类安全事故的发生,使学生高高兴兴上学,平平安安回家,特签定本交通安全责任书:

一、学校成立以校长为组长的学生交通安全领导小组,加强学校安全工作常规管理,明确分工,落实责任,牢固树立学校安全工作无小事思想,做到安全工作时时有人抓,事事有人管,增强大家的责任感,切实避免各类安全事故的'发生。

二、继续加大对学生的安全教育力度,学校、班主任利用班队会、黑板报等各种形式经常对学生进行交通安全知识教育、警示教育,提高学生的安全意识和自我防范能力,教育学生要严格遵守交通规则,雨、雪、雾天更要加倍注意;教育学生注意乘车安全,不在车内嬉戏打闹、向外探头伸臂等,听从司机、乘务人员的管理,文明乘车,不乘坐无牌无证车辆。

三、学生家长是学生交通安全的主要责任人。要对学生的交通安全高度重视,要经常教育孩子遵守交通规则,时时警示孩子提高安全防范意识,要做好孩子交通安全、文明乘车等方面的教育工作,与学校、社会共同构筑起交通安全管理网络,确保孩子的交通安全。

四、学生本人要自觉遵守交通规则,自觉遵守乘车纪律,时时注意交通安全。要听从家长的教育,接受学校的教育,服从交管(或乘务)人员的管理。交通安全要时刻铭记在心、体现在行,来去平安。

五、任何学生坚决不乘坐无牌无证车辆,凡学校教育不听,仍继续乘坐无牌无证车辆的,一切后果由学生家长本人自负。

以上几点,需各方面通力协作,各司其职,各负其责,以保证学生的交通安全。

学校(盖章):______。

学生家长(签章):______。

班主任(签章):______。

学生:______。

日期:20____年____月____日

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十三

为了进一步强化学校安全工作,提高教师安全工作的责任心和使命感,明确职责,夯实责任,确保我校师生生命、财产安全,维护正常的教育教学秩序,努力构建平安校园、和谐校园,特与各教师签定学年度安全及收费工作责任书。

一、责任目标。

1、各教师要高度重视学校安全工作,落实上级及学校的有关安全工作会议、文件精神,成立班级安全工作领导小组,分工明确,夯实责任,建立健全班级安全管理制度。同时要充分利用班(队)会、安全教育课时间,对学生广泛开展安全常识教育活动及自护自救演练活动,通过板报、标语等形式扩大宣传及教育的力度。

2、排除各类安全隐患。各教师要严格及时检查,发现隐患,及时排除。

3、对学生加强“防火、防触电、防摔伤、防中毒”等安全教育;对学生加强交通安全常识教育,严格遵守交通规则,严禁学生乘坐农用车、超载车、无证照车辆,严禁学生私自骑自行车、摩托车,严禁学生追车、扒车;严防各类交通安全事故的发生。

4、加强师生的食堂管理,严禁食用霉变食品、“三无”食品、劣质有毒食品,食堂时刻要有人值班,严防投毒、食物中毒、传染病等安全事故的发生。

5、引导学生开展各种有意义的无危险的课间课外活动,值周教师加强巡逻。

6、加强住宿生管理。各班主任要时时对校外住宿生进行安全教育,定时对其住所进行安全检查;各宿管教师每晚严格查宿,确保住宿生安全。

7、各班要建立雨雪天家长接送制度,同时对学生加强“不要过危桥险河、发大水不要强行渡河、预防雷电击”等安全常识教育,若遇恶劣天气要灵活处理,严防各类安全事故的发生。

8、各班要加强对管制刀具的管理,严禁学生携带有刃刀具、铁棍等,若发现立即没收,定时对学生进行检查。

9、严禁私自组织学生外出登山、旅游等活动,若确需外出必须制定相应的安全预案并报上级审批,私自安排、组织的外出活动若发生安全事故当事人负全部责任。

10、对学生采取科学的教育管理方式,加强对特殊生的安全管理,多与家长沟通,积极构建学校、家庭联合教育体系,严禁体罚和变相体罚学生、羞辱、讽刺学生,对此当事人负全部责任(各教师要与特殊生的家长签订安全责任书)。

11、各教师要及时处理学生因学习、生活、交往等同学之间产生的矛盾,严防事件恶化。

12、各教师要时时讲安全、事事抓安全,把安全抓在手上放在心上,警钟长鸣常抓不懈,积极主动的、创新性的、全面的加强安全管理(如本内容未尽事项自己要想到做到),严防各类安全事故发生。

二、收费工作:

各教师严格执行各项收费标准,严禁以任何形式超范围收费收费,严禁以任何形式参与向学生推销辅导用书,严禁以罚款形式管理学生,若发生当事人负全部责任。

三、签字之日起生效,未尽事项由校委会商讨决定。

教师签字:

校长签字:

_小学。

__年_月_日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十四

为了圆满做好第十一届文艺评比及汇演活动的安全管理工作,消除安全隐患,确保各个参赛的节目能科学、有序、高效地开展和生命财产的安全,特制此定安全工作目标管理责任书。

1、各个学校节目演员和工作人员没有发生打架斗殴事件和无理取闹现象。

2、各个学校节目演员和工作人员没有因人员不慎而引发的食物中毒事件。

3、各学校没有发生由本队人员引起的火灾、触电、交通安全、拥挤踩踏等意外安全事故。

4、各学校人员没有服用违禁药物、吸毒、赌博、观看淫秽录像等行为。

5、各学校队员没有违法行为。

1、服从组委会领导,听从组委会的统一指挥,共同遵守组委会的有关规定。

2、汇演期间要队全体队员进行安全教育,提高指导老师、参演学生的安全防范意识和自我保护能力。

3、行为规范,举止文明,保持良好的队伍精神面貌,队员离开活动地要有老师带队,禁止单独外出。

4、为防止食物中毒,要做到不进入无“卫生许可证”及“健康证”的食店进食。

5、积极配合有关部门队食宿、交通、汇演场所的卫生、安全等设施进行检查,并提出改进意见,做好预测、发现、应对工作,消除安全隐患。

6、如发生突发事件,应立即向“110、120、119”及组委会报告。

对违反本责任书规定而造成不良影响或引发公共安全突发事件的单位或个人组委会将追究责任单位负责人和相关人员的行政责任,其所在单位不得评为年度“优秀组织奖”;对触犯法律者,将依法追究法律责任。

责任期:5月27日至5月28日。

本责任书一式两份,签订双方各执一份。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十五

学校安全工作事关师生个人安全,事关千家万户,事关社会稳定。因此,全校教职员工要同心同德,齐抓共管,决不能掉以轻心,要警钟常鸣,要常抓落实,要常察细看,要消除隐患。为有效保障校园安全,分工合作,争创平安校园,特定以下措施,便于工作相互监督落实,承担安全责任。

成立学校安全领导小组,校长为组长,分管副校长为副组长。领导小组要负责全校师生人身安全和财产保护的领导工作,做好宣传、教育、检查、督促和保护等工作。学校安全由校长负总责,是第一责任人,承担领导责任;分管领导为第二责任人,承担管理责任;具体执行人是直接责任者,根据过错行为的性质和错误责任的大小,承担过错责任。

学校安全教育领导小组负全责,在领导小组的领导下,各组织及有关人员要履行职责,切实做好工作。

1、值班老师要加强护校工作,尤其是夜间,除了照看校产外,要注意检查各场所,防止校外不良分子混入,杜绝侵害师生人身安全和偷盗公私财物事件的发生。

2、各班主任要在每周的周会课中加强安全教育,如交通安全、活动安全等,运用表扬和批评相结合的方法,搞好本班安全教育。

3、切实加强学校安全检查,加强学生行为规范教育。要组织学生每学年一次健康体检。政教处要建立完善规范的安全教育档案资料,实行科学的规范化管理。

4、传达人员负有护校责任,要坚守岗位,上课期间平时不准学生出大门,对来校的校外人员,要主动询问来校原因,并及时登记。学校门卫管理员要严格门卫管理制度,加强学生出入校门管理,请假的学生须凭班主任书面请假批准单,方可放行离校,外来人员须做好登记后方可进校,但在上课期间拒绝来访。对滞留校门口及学校周围的校外闲杂人员要密切注意,劝其离开,有重大问题及时告知校长室。

5、值勤人员要经常检查校舍安全、电器安全、消防设施的完好情况,发现隐患及时排除,要使用和保养同步进行,每学期一次全面检查和维护,确保校舍安全牢靠。同时教育学生自觉爱护校产。

6、体艺组要每周检查好运动器材的安全状况,从学生身心健康出发,上好课,安排好活动,要和学校德育活动、少先队活动相结合,丰富校园生活。要始终搞好“两操两课”,降低近视率,提高体育合格率。体育活动和课外活动时一定要向学生强调安全注意事项。

7、偶发事件首见责任制。学校内发生的偶发事件或者发现学生的危险行为,每个教师都有责任承担起阻止、汇报、救护的责任。不论何班学生、有否任课、是否分管,发现学生的危险、错误行为或有害于学校的人和事,首见老师都应迅速处置,马上汇报,召集人员解决,学校教师都不应推诿、视而不见、漠不关心。如果发生因没有尽职的事故,首见教师要追究责任。

8、任课教师课堂负责制。任课教师负责本节课本班学生的教育教学、偶发事件的处理、安全等工作。要关心学生的思想、学习和生活,切实做好学生思想政治教育、品德教育、纪律教育、食品卫生安全教育、交通安全教育、消防安全教育、法制教育、禁毒教育、警示教育工作,及时发现存在安全问题的学生对象,特别要做好心理障碍生、后进生、特困生的思想工作,教育工作要特之以恒。课内发生的事件一般由任课教师自己处理,任课教师不便处理的,班主任协同处理。

以上条款,经相关人员签字后遵照执行,相应承担安全责任。本责任书责任时间为20xx年4月26日至20xx年2月10日止。责任书签字人如工作变动,接任人为自然责任人,此后因工作需要而新调入的教师应于调入之日补签责任书,责任起始时间顺推。

小组组长(签字):

教职工(签字):

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十六

乙方:车辆所有人(驾驶人)。

为进一步贯彻落实科区教体局,关于开展接送学生车辆交通安全集中整治的会议精神,确保学生接送安全,经双方商定,特制订如下交通安全责任书:

一、甲方责任:

组织学生学习乘车知识,通知学生家长按时到各乘车点接送,组织学生安全离校,协助乙方方便乘载学生。

二、乙方责任:

2、每天对车辆灯光,刹车进行检查,保证车况良好,无安全隐患;严格遵守国家交通法规和各项操作规程。

3、车辆没有停稳不得开门,严禁违规行车,严禁超速,超载,严禁酒后驾车,开疲劳车,"英雄"车,堵气车。

4、熟悉路况,乘车点,按时发车,行车前驾驶员必须检查学生是否坐好,途中要及时提醒,纠正学生不安全的乘车行为,按乘车点停靠,不乱停乱靠。

5、如途中出现意外事故,要采取果断措施抢救学生,并及时通知甲方,保护好现场。

6、车主安排专人维护学生候车安全;车主负责接送学生期间的人身安全;在路途发生一切不安全事故或其它突发事件概由乙方负责。

三、甲乙双方严格按照双方研究决定时间接送学生。

冬季校车到离校时间:早:7:00第一班车到校(周二至周四)。

晚:4:40最后一班车及学生离校(周二至周四)。

周一:6:40第一班车到校。

周五:15:30最后一班车及学生离校。

四、本责任书一式两份,双方签名(盖章),自签订之日起生效。

甲方:(盖章)。

乙方:(盖章)。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十七

1、学校小卖部必须做到“两证”(卫生许可证、从业人员健康证)齐全,从业人员要持证上岗,经常保持个人卫生。

小组的'检查,

提供。

货样、清单及合格证等,学校有权对不合格食品进行上报处理。

3、合法经营,严禁销售腐败变质、有毒有害、有致病性寄生虫、污秽不洁、假伪劣、超过保质期的食品及烟酒等对学生有害的物品,不得经营麻辣食品,不得自制冷饮食品。不得向学生出售火炮、管制刀具等。

4、店内卫生环境整洁,通风透气,无苍蝇、老鼠、蟑螂等。对食品柜、容器等必须经常清洗、消毒、保持清洁。

5、食品仓库必须有通风、防潮、防鼠设施,食品存放应有货垫,做到隔墙离地。

6、发现有食品中毒现象,必须立即报告学校食品卫生与安全小组,在第一时间送往医院救治,同时上报主管部门及有关防疫部门,并将可能有问题的食品进行隔离封存,配合上报有关部门调查。

学生生命安全关系千家万户,责任重大,承包人一定要牢固树立安全意识,随时保持清醒头脑,随时清理货物,把好进货渠道。否则,发生不安全事故,责任人要承担一切经济和刑事责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十八

信息网络管理中心是我校校园网的主管机构,要全面负责校内上网计算机的技术管理和监控工作,这项工作对于保障学校网络信息安全,维护学校政治稳定有重要的意义。为切实做好学校校园网的安全工作,根据“谁主管,谁负责”的原则,现签定安全管理责任书。

1、建立计算机网络安全组织,确定应急联系方法,适应处置有害信息、计算机病毒、黑客、计算机违法犯罪案件等网上突发事件快速反应的需要。

2、制订行之有效的网络信息安全制度和安全保护技术措施,落实管理人员,落实信息上网安全审核责任制。

3、对电子邮箱、服务器空间等服务,要落实信息审核上网等安全管理制度。

4、校园网站要对所设置的社区、论坛、bbs、交互式留言板等交互式栏目的'进行巡查,一旦发现有害信息,在做好备份的同时,及时删除有害信息,并报告学校有关部门。

6、接通互联网的学生用电脑必须安装反黄软件。

本责任书参照《学校安全工作条例》和《学校管理工作制度汇编》要求进行惩罚。

7、责任限期。

自20xx年x月x日起至20xx年x月x日止。

责任书一式二份,分管部门和责任人各执一份。

分管部门责任人:信息网络管理中心责任人:

20xx年x月x日。

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇十九

为全面落实安全责任制,切实做好学校安全防范工作,保障广大师生生命财产安全,乡人民政府与教育管理中心签定学校安全管理责任书:

1、贯彻执行党和国家关于安全工作的方针、政策,并按法律,法规规定的职能和安全责任制的要求,行使监督管理职责,各中小学校长为安全工作第一责任人。

2、将安全生产工作列入学校工作的重要议事日程,每月召开一次以上安全工作会议,召集班主任参加,听取工作汇报,研究防范安全事故的工作,及时排除安全工作中存在的隐患。每次会议应当就相关问题作出决定,有安全工作的具体要求措施、制度,并形成会议记录。会议性形成的各项防范措施必须严格实施。

3、将安全生产管理目标,按照责任制要求分解,落实到教师,并定期检、监督,发现隐患应及时整改。

4、学校要建立安全工作领导小组,并有领导具体负责学校安全工作。建立健全本校的安全工作责任体系和组织管理网络,建立安全监督管理智能工作机构,配备与本校相适应的安全监督管理人员。

5、实施安全奖惩考核,把安全生产实绩作为各学校工作和教师考核的内容。

6、加强安全工作的宣传力度,开展多种形式的安全教育活动。

7、各学校放学时,要有老师护送小学生过马路,避免交通事故发生。

8、确保学校年内无火灾,不发生交通安全、危房倒塌、建筑物安全、注意食品卫生安全,杜绝事物中毒、溺水等事故的发生,严禁中小学无驾照驾驶摩托车、汽车,确保师生无因事故引起的死亡或重伤事故。

9、完善安全工作分析汇报制度,在发生安全事故时主要负责人或分管责任人要迅速赶赴事故现场,组织抢救,并按规定的程序和时限上报事故及协助有关部门调查处理事故。

(一)考核按“季度自查、阶段督查、年终考核”有步骤进行。(二)严格按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》,追究安全事故的有关主管人员和直接责任人的行政责任乃至刑事责任。

(三)实行安全生产“一票否决”制度。凡安全生产年度考核不达标的学校和个人,取消年终评优资格和年终目标考核奖励。本责任书一式两份,双方签字后生效。

考核单位:签字:

责任单位:签字:

校园学生安全的责任书(汇总20篇)篇二十

为加强我校校园治安综合治理工作,创建安全的校园育人环境,学校实行校园安全责任制。

学校校园安全目标:保持学校政治稳定和良好的校园治安秩序,确保师生员工和学校财产安全,实现全年无重大刑事案件,无火灾,无重大治安案件及重大责任事故。

1。保持政治稳定,反对邪教,防止和杜绝集体上访、罢工、罢课、失泄密等影响社会和校园安定的重大事件发生。

2。维护校园治安秩序,防止和杜绝各类刑事案件、治安案件和重大责任事故发生。健全完善各项治安管理、安全防范制度和措施。完善校园安全防范机制。使校园“五防”(防火、防盗、防毒、防暴、防意外伤害事故)工作落到实处。

3。建立校园安全责任制度,完善校园安全防范管理责任制。

按照“谁主管、谁负责”的原则,各部门要按照《校园治安安全责任书》所规定的目标任务,层层分解落实责任,确保校园治安安全任务的完成。

1。部门负责人为本部门安全工作的第一责任人,承担该部门安全工作的全部责任。

2。层层落实校园安全责任。各部门要根据校园治安安全目标的要求与下属教职工签订目标责任书,确保校园安全工作落到实处。

3。制定教育计划,对教职工、学生进行法制、纪律、消防、安全常识、安全防范等教育。增强法制观念,提高安全防范能力,提高遵纪守法的自觉性。

4。加强对本部门物品和重点部位的管理,要根据实际制定相应的安全管理规章制度和防范措施,把安全责任落实到人,保证学校财产的安全。

5。各部门要认真组织好部门内部的集体活动,活动前要进行安全教育,要可靠的安全措施,杜绝人身伤亡事故和其它意外事故的发生。严禁组织无安全措施的集体活动。

6。做好外来聘用人员(包括建筑工人、临时工)的管理、教育工作。要按学校有关规定对本部门使用的临时聘用人员严格管理,严格进行核查登记,办理各种使用、暂住手续。坚持“谁用人,谁管理”的原则,教育外来聘用人员遵纪守法,遵守学校的各项规章制度,杜绝发生各种不轨行为。

7。建立校园安全工作检查制度。各部门每季度至少要对本部门的治安安全工作情况检查一次,发现安全隐患要及时整改,本部门不能整改的要分析原因,提出建议,写出报告,报学校安全领导小组,由学校校园安全领导小组研究整改。

8。建立校园安全工作档案,逐步使校园安全工作规范化、制度化。

9。对校园安全重点要害部位的防火、防盗,要落实防范责任人和防范措施,确保重点要害部位的安全。各部门的消防安全责任按照《金山区第一实验小学消防安全制度》的规定执行。

1。学校每学期组织一次校园安全工作检查,对重点要害部位进行不定期抽查,每年底进行一次大检查。

2。根据《××区××小学校园安全责任书》考核合格的部门,在年终考核的基础上,评选出学校安全工作先进集体及先进个人,予以表彰奖励。

3。对不合格的部门实行“一票否决制”,本年度不能评为先进集体,主要负责人不能评为先进个人。对出现责任事故的单位,视情节对该部门及其主要负责和当事人予以通报并给予适当的经济处罚,情节严重的给予行政处分直至追究刑事责任。

本责任书有效期为签字之日起至年月日。

(签字)(签字)。

年月日年月日。

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