医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）

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医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇一

原告：陈兰x，男，x年5月10日出生，汉族，住（略）。

被告：陈亚x，男，x年6月12日出生，汉族，住（略）。

诉讼请求：

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

x8年2月5日晚上，被告陈亚x因经营客车纠纷向租住在原告陈兰x家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626。4元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈兰x家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！

此致

xx省××人民法院

具状人（本人签名）：

××年××月××日

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇二

精选的优秀例文1：

被告：名称：________地址：__________。

法定代表人：姓名：______职务：______。

电话：______。

诉讼请求：

1、要求被告返回原告在被告处就医支付的医疗费____元及相应的利息____元;。

3、要求被告赔偿精神损害抚慰金____元;。

4、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

____年__月_日，原告因__病被送往被告____医院治疗。在治疗中，......

精选的优秀例文2：

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇三

原告：

地址：

邮政编码：

联系电话：

被告：

地址：

联系电话：

诉讼请求：

1.判令被告赔偿医疗费40万元、误工费3万元、住院伙食补助费7000元、陪护费2万元、残疾生活补助费216000元、残疾用具费35万元、被扶养人生活费9万元、交通费1000元、住宿费2万元，共计人民币113.4万元。

2.判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币41901元。

3.判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属(2人)所需交通费、误工费、住宿费共计人民币4832元。

4.判令被告承担本案医疗事故鉴定费及诉讼费。

事实与理由：

年10月14日21点许因背痛，于10月14日23点左右就诊于神州医院急诊科。到急症科后方出现双脚麻木，继之胸部以下失去知觉、不能运动。当时诊断：“1、急性脊髓炎，2、脊髓内肿瘤待排?”15日1点20分左右摄胸段ct检查，报告：“t4—t12节段脊髓内连续低密度阴影”，仅予脱水、对症处理。15日9时许神内科会诊，读ct：“t4—t12硬膜下高密度影”，诊为：“1、脊髓硬膜下出血?2、脊髓硬膜下脓肿?”15日12时许行胸段脊髓磁共振，口头报告：“颈胸段出血原因待查?”下午4时许又行颈胸段脊髓磁共振增强扫描，印象：“颈6—胸4段椎管内硬膜外转为性病变，考虑肿瘤可能性大”。将患者收入骨科，入科后患者进一步恶化，经神经外科会诊，转入脑病中心。晚上11时许行血管造影和脊膜出血栓塞术，确诊为：“硬脊膜外血肿”。16日10点30分，患者方进入手术室行椎板切除血肿清除术。术后行康复治疗。半年来，患者无一点恢复，仍为左胸2，右胸4以下的高位截瘫，断送了患者即将出国深造的美好前途。

硬脊膜外血肿是急诊外科疾病。及时手术解除血肿压迫，脊髓的功能可望部分或全部恢复，如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。特别强调受压后6小时之内发生脊髓中心坏死之前进行手术，受压后24小时为早期，如不放弃早期手术时间，则可以保存脊髓部分白质，使患者恢复不瘫。然而患者在医院后逐渐瘫痪的，就诊这样及时，却被人为的延误诊断、人为的延误手术，使患者失去宝贵的`站起机会，医院负有不可推卸的责任。

患者是年青人，既往有过背痛，却从没有肢体麻木、无力。在无外伤，仅短时背痛、而无其它全身症状和局部症状情况下，突发截瘫却一点没想到硬脊膜外血肿或硬脊膜下血肿的可能，简直不可思议。在ct中得不到结论时，为什么要“待明日”才做对神经系统敏感性强、分辨率高的mri?不可饶恕的是ct室的不负责：1、胸椎ct竟没把胸椎扫完，2、竟没看到ct中一明显的血肿影像，3、明显的高密度影像，竟得出“连续低密度阴影”，导致诊断方向性的错误，4、ct报告、会诊意见都提到t4—t12的异常，然而最后的几个胸椎根本没扫到，何来的结论。正由于临床医师和ct室医师的不负责，瘫后6小时这一手术黄金时间就这样耽误了，患者就此失去了完全康复的机会。

15日晨9时许会诊意见：“脊髓硬膜下出血?脊髓硬膜下脓肿?”应该清楚该两种病手术时间需针分夺秒，为什么不积极做相应的检查或行椎管探查术?拖延到中午12时才做mri，此时的mri检查也错误百出：1、申请的胸椎mri，却主扫颈椎，而胸椎竟只扫到第7胸椎，2、申请的是胸椎mri增强，也交了增强费，却未作增强扫描，3、mri竟只做了矢位，而忘了做最重要的轴位。这么多的人为错误拖延着诊断时间，也导致下午4时许的mri重做。4、重做的mri已能明确诊断硬脊膜外血肿，却得出“颈6—胸4段椎管内硬膜外转为性病变，考虑肿瘤可能性大。”何谓“转为性病变”?内行人士也无法理解，怎能指导临床?如果阅片认真些，结合临床，就能明确此诊断，患者就能尽早手术，关键是争取到不全瘫的手术机会，也避免了业内人多不主张的风险性大、并发症严重的血管造影和脊膜出血栓塞术。

15日晚23时许血管造影术才确诊了“脊髓血管畸形破裂引起的硬脊膜外血肿”这一诊断。此病一诊断出，就意味着一分一秒皆黄金，争分夺秒是康复，立即手术是患者最后的希望。然医务人员竟漠然视之，拖延到16日10时以后方把患者送进手术室。受压35小时的手术意义有多大?可想而知是徒劳之举。

神州医院是三甲医院，硬软件强，有脑外科和脊柱外科，门诊病历上特别提到：脑脊髓动静脉畸形为医院专科特色。有如此雄厚的诊治条件，患者却在医方一次次不负责中失去宝贵的机会。医院负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿患者由此造成的一切损失。

综上所述，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致了完全不能康复的后果并间接导致原告目前反复并发症的状况，原告认为被告应为此承担过失责任。根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道!

此致

xxxxxx区人民法院。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇四

原告：陈，男，x年5月10日出生，汉族，住（略）。

被告：陈，男，x年6月12日出生，汉族，住（略）。

诉讼请求：

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

x年2月5日晚上，被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626。4元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请！

此致

xx省××人民法院

具状人（本人签名）：

××年××月××日

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇五

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

根据上述事实，申请人认为：_________________。

此致

_________________法院。

______年______月______日。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇六

被申请人：_________________医院，地址__________________________，联系电话__________________________。法定代表人(负责人)：_______________________职务：医院院长。

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

事实和理由。

__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

日期：_________________

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇七

所在地址：固始县陈淋镇街道。

法定代表人：职务：

诉讼请求。

判决赔偿原告各项损失约5万元，具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。

判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由。

2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于2月1日在固始县xxx中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。固始县xxx中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十一条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

此致

固始县人民法院。

起诉人：周xx。

附：1、起诉状副本一份。

2、相关证明材料。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇八

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

一、患者基本情况：

二、支付数额：合计：__________________元。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________。

代理人：_______________代理人：_______________。

日期：_______________日期：_______________

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇九

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

身份证号：____________________________。

电话：____________________________。

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：_____。

日期：_____日期：_____

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十

姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。

姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。

2、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元；

3、本案诉讼费由被告负担。

何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院x天，共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元，以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告xx元。

证据和证据来源，证人姓名和住址。

相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。

此致

闽清县人民法院。

附：本诉状副本x份。

起诉人_____（要求本人签名）。

_____年_____月_____日。

注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的.人数提交；证据份数与起诉状一致。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十一

甲、乙、方经友好协商，就店铺转让事宜达成以下协议：

一、甲方同意甲方将自己位于___________街___________(路)___________号的店铺原为___________转让给乙方使用，建筑面积为___________平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

二、甲方与房东已签订了租赁合同，租期到___________年___________月___________日止，年租金为___________元人民币(大写：_______________，租金为每年交付一次，并于约定日期5月1日交至房东。

三、店铺转让给乙方后，乙方同意代替甲方向房东履行原有店铺租赁合同中所规定的条款，并且每年定期交纳租金及该合同所约定的应由甲方交纳的水电费及其他各项费用。

四、转让后店铺现有的装修、装饰及其他所有设备、商品全部归乙方所有。

五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付转让费共计人民币___________元，(大写：___________)，上述费用已包括第三条所述的装修、装饰、设备及其他相关费用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他费用。

六、甲方应该协助乙方在三日内办理该店铺的工商营业执照、卫生许可证等相关证件的过户手续，但相关费用由乙方负责;乙方接手前该店铺所有的一切债权、债务，商品欠款均由甲方负责;接手后的一切经营行为及产生的债权、债务由乙方负责。

七、如乙方逾期交付转让金，除甲方交铺日期相应顺延外，乙方应每日向甲方支付转让费的千分之一作为违约金，逾期30日的，甲方有权解除合同，并且乙方必须按照转让费的10%向甲方支付违约金。如果由于甲方原因导致转让中止，甲方同样承担违约责任，并向乙方支付转让费的10%作为违约金。

八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关，但遇政府规划，国家征用拆迁店铺，其有关补偿归乙方。未尽事宜经协议可进行补充，且具有同等法律效用。

九、本合同一式三份，三方各执一份，自三方签字之日起生效。

甲方签字：________________日期：________________

乙方：__________________。

鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______________市_____________年度职工平均工资：______________元。

______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。

______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

第二条赔偿项目及计算方法：_____________________。

第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十二

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十三

原告：________，汉族，______年___月___日出生，住_______________________，身份证号码：________________，电话：________________。

被告：________，汉族，______年___月___日出生，住_______________________，身份证号码：________________，电话：________________。

风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的'主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

诉讼请求。

2、判令被告立即腾退上述涉案房屋；

3、本案一切诉讼费用由被告承担。

风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

事实与理由。

______年___月___日原告________与被告________约定由原告出资________元购买涉案房屋，暂时由被告居住使用，原、被告立下书面协议。后因双方之间发生纠葛，原告要求被告倒出房屋，被告拒不配合。现原告要求确认上述宅院内房屋归原告所有，并要求被告立即腾退倒出，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。

此致

_____________区人民法院。

具状人：__________。

______年___月___日。

医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十四

乙方：_________________（患方）。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：住址：

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

四、赔偿数额。

1、医疗费：元；

2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元；

4、陪护费：元；

有法律问题，/。

5、残疾生活补助费：元；

6、残疾用具费：元；

7、丧葬费：元；

8、被抚养人生活费：元；

9、交通费：元；

10、住宿费：元；

11、精神损害抚慰金：元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）。

合计：元。

五、偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

有法律问题，/。

甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减。

有法律问题，/。

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医疗事故赔偿起诉状（模板15篇）篇十五

所在地址：固始县陈淋镇街道。

法定代表人：职务：

诉讼请求。

判决赔偿原告各项损失约5万元，具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。

判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由。

2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于2月1日在固始县xxx中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。固始县xxx中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十一条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

此致

固始县人民法院。

起诉人：周xx。

2012月21日。

附：1、起诉状副本一份。

2、相关证明材料。