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专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇一
甲方：周xx，男，汉族，身份证：
家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组
乙方：周xxx，男，汉族，身份证：
家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组
协议事由：农历二〇xx年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年 月 日
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇二
经村委会以及调节小组确认以下案件事实：
____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。
经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。
经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：
二、______________赔偿______________家的西瓜损失。
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字：______________________。
调节小组代表签字：______________________。
____年____月____日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇三
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。
二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对______案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：乙方：
见证人：见证人：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇四
法定代表人：______________职务：_________________。
申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号：_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号)，业已经贵院开庭审理，现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，依法申请撤诉，请核准。
此致
杭州市__________区人民法院。
申请人：_______________________工程局。
特别授权代理人(签字)：_________________。
时间：___________________。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇五
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年______月_______日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整(大写：______万元);______方支付______方垫付甲方的各种费用______元(大写：______万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)。
乙方(签字)。
丙方：
丁方：
见证人(签字)。
签约日期：______年______月_______日
签约地点：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇六
二、制作调解书的背景。
甲、乙双方因____________案，现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向____________派出所报案，该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙骗，现在____________的主持下，双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见，特制订本《调解协议书》。
三、双方一致的意见。
（一）、甲方同意一次性赔偿乙方经济损失人民币壹拾叁万圆整（$130000.00元），并以下述第四款规定的方式支付乙方；乙方将原收条原件交还甲方，并就本协议约定的款项出具新的收条交付甲方。
（二）、乙方在甲方以下述第四款规定支付赔偿款后，应立即向公安机关申请撤销此案，承诺使甲方获得释放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事责任。
（三）、本《调解协议书》自当事人及委托代理人签收之日起发生法律效力。
（四）、甲方应在《调解协议书》生效后五个工作日之内，将所列的所有款项，以银行转帐方式，转到广东________律师事务所银行帐户。由该所在乙方向公安机关申请撤销此案成功，并使甲方获得释放后五个工作日之内负责给付乙方。否则广东________律师事务所应将此款退还给甲方。
甲方：____________。
乙方：____________。
委托代理人：____________。
委托代理人：____________。
_____年_____月_____日。
_____年_____月_____日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇七
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
申请人：李xx。
x
x年xx月xx日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇八
甲方：____，男，__族，身份证：
家庭住址：______县______乡______村______村民组。
乙方：______，男，__族，身份证：
家庭住址：______县______乡______村______村民组。
协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇九
争议的主要事实：
申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
20____年____月____日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十
申请人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，汉族，农民。被申请人：原xx农具社。
1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。
2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。
申请理由：
xxxx年5月3日，xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。
xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：
按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。
但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。
农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。
《安徽省土地权属争议处理条例》（xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过）对土地争议有明确规定，其中：
第八条农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》（以下简称《六十条》）实施时划定的范围确定所有权：
（一）行政区界变动；
（二）农村集体经济组织或乡（镇）、村、村民小组、场合并、分立；
（三）因开发土地、农田基本建设调整土地；
（四）因其他原因重新划界。
第十条乡（镇）村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：
根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。
但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。
综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
xxxx年5月22日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十一
甲方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：x县x乡x村x村民组。
乙方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：x县x乡x村x村民组。
协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的.一切医药费用和其它各项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
______年______月_______日。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十二
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位。
请求事项。
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由。
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队。
申请人：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十三
被申请人名称：____市____纺织有限责任公司法定代表人：__________委托代理人：黄____争议的主要事实：
申请方与被请方于____年____月____日签订棉纱购销合同，总价款____万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。____年____月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，____市____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的.样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：________
被申请方代理人：________
调解员署名：________
____年____月____日
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十四
一.当事人：李振江 (以下简称乙方)
(以下简称甲方)
二.调解人(与当事双方无利益关系)：
三.调解地点：
四.调解时间： 年 月 日 时 分
五.事由：
20**-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20**-3-21出院回家继续疗养;20**-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱)
六.结论：
20**-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：
2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整(含本属于乙方的贰万贰仟元)，术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：
1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;
2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;
4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;
5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;
6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!
3》其它方案：
七.以上决议望当事双方全力执行!如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁!!
八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准!
九.此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效!!
十.此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名： 乙方签名：
签订日期： 签订日期：
手印: 手印：
1、民事纠纷调解案例
2、民事调解书指法院审理民事案件的过程中，根据自愿和合法的原则，在查清事实、分清是非的基础上，通过调解促使当事人达成协议而制作的法律文书。
4、民事调解书是人民法院常用的重要的司法应用文之一，具有法律效力。
5、民事调解书有一审、二审、再审调解书的不同。
6、民事纠纷调解协议书
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的`方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
(人民调解委员会盖章)
年 月 日
7、民事调解书是人民法院常用的重要的司法应用文之一，具有法律效力。
8、民事调解书有、二审、再审调解书的不同。
9、民事纠纷调解协议书
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
(人民调解委员会盖章)
年 月 日
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十五
一．当事人：
李__(以下简称乙方)。
（以下简称甲方）。
二．调解人（与当事双方无利益关系）：
三．调解地点：
四．调解时间：
___年___月___日时分。
20___3_2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20___3_21出院回家继续疗养;20___6_21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）。
20___7_30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：
2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的.误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：
1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;。
2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;。
3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;。
4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;。
5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;。
6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!
3》其它方案：
七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！
八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！
九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！
十．此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名：_____________乙方签名：_____________。
签订日期：_____________签订日期：_____________
手印:_____________手印：_____________。
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十六
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：
申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。
职业：__________________。
被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。
职业：____________。
纠纷简要情况：
______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。
一、经调解，自愿达成如下协议：
1)由______承担所有的医疗费用;。
2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
二、履行协议的方式、地点、期限：
1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元。
2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。
三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)：________________________。
当事人(签名或盖章)：________________________。
调解员(签名)：________________________。
日期：________________________
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十七
甲方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：*县*乡*村*村民组。
乙方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：*县*乡*村*村民组。
协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十八
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年______月_______日发生在方工地的`甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整(大写：______万元);______方支付______方垫付甲方的各种费用______元(大写：______万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)。
乙方(签字)。
丙方：
丁方：
见证人(签字)。
签约日期：______年______月_______日
签约地点：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇十九
乙方：兰州____大酒楼，地址兰州市____路____号。
负责人：张____，该酒楼经理。
丙方：兰州____物业管理有限公司，地址兰州市____路____号。
法定代表人：刘____，该公司董事长。
____年____月____日凌晨，兰州____酒楼雇员肖____、曾____、王____、曹____与人斗殴误将在酒楼就餐的邹____打伤，造成邹____右眼永久性失明。事件发生后，肖____等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹____伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金____万元，其中五天内先付____万元(含以前已交付部分)，余下____万元六月底前付清。七月____日前付____万元，八月____日前付____万元，九月____日前付完最后____万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一.
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的.执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)________
乙方(盖章)________
丙方(盖章)________
调解员(签字)________
人民调解委员会(盖章)________
____年____月____日
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇二十
甲方：
乙方：
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（签名）：
代表签字：
专业民事纠纷调解申请书范文（21篇）篇二十一
丙方：__________
丁方：__________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就____年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的`各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：__________
签约日期：____年____月____日
乙方(签字)：__________
签约日期：____年____月____日
丙方：__________
签约日期：____年____月____日
丁方：__________
签约日期：____年____月____日
见证人(签字)：__________
签约地点：__________