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刑事赔偿申请书赔偿申请书篇一
乙方：李四（嫌疑人赵五亲属）
一、乙方自愿赔偿受害人甲方人民币 元，此赔偿数额是
对甲方所有损失的赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、 营养费、交通费、住宿费等。
二、本协议是甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方不 得就本次纠纷事宜以其他任何途径和方法再次向赵五或乙方提出任 何赔偿要求。
三、甲方签订本协议时，应同时出具书面的《刑事谅解书》，明 确对赵五不再追究刑事责任的意思表示，并递交给公安机关。乙方应 同时向甲方支付上述赔偿款项，甲方应签署收条给乙方。
四、本协议经甲乙双方签字后即产生法律效力。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交公安机关一份。
甲方： 乙方：
刑事赔偿申请书赔偿申请书篇二
甲方（肇事人）：
乙方（受害人第一顺序继承人）：
一、本协议正文文本由盈科律师事务所律师制作。未尽条款请咨
询“律云”在线法律服务。
二、双方应认真阅读本协议。协议一经依法签订即具有法律效力，双方必须严格履行。
三、协议必须由双方亲自签名捺印，若为法人必须加盖单位公章。
四、因交通事故赔偿涉及人身伤亡、财产，双方应注意赔偿项目、标准及履行的约定，做好风险防范。
五、本协议适用于因交通事故致人死亡的赔偿事宜，并且受害人
同意作出刑事谅解，本内容不可能穷尽所有，具体内容以当事人协商为主。
六、一些具体涉及赔偿项目及计算方式事项，可根据双方的协商
以附件形式呈现。附件作为本协议的组成部分，具有同等法律效力。
甲方（肇事人）：
（个人）姓名：性别：
出生日期：年月日民族：职业：
住址：
身份证号号码：联系方式：
(单位)名称：住所地：
组织机构代码：
法定代表人：职务：联系方式：
负责人：职务：联系方式：
乙方（受害人）：
（个人）姓名：性别：
出生日期：年月日民族：职业：
住址：
身份证号号码：联系方式：
【律师提示】：
1、签署合同过程中，应认真核对对方的身份信息
及地址信息，确保信息的真实性、准确性，唯一性；
2、如果为法人一定要仔细核对单位公章，营业执照不能单凭名
片或者其他简单的片面介绍而冒然相信。
3、此处受害人应为此次交通事故死亡人所有第一顺序继承人（父
母、子女、配偶），若不全部列明，缺漏其中一个或几个，会导致其他权利人继续诉讼，既浪费司法资源又给当事人造成很大麻烦。
4、双方保证提供地址为真实、准确的，若有变更要及时通知乙
方，没有及时通知的，按照甲方提供地址无法送达，视为甲方已收到。
（此处填写事故认定书认定的双方责任）
现甲乙双方本着互谅互让、和谐友爱的精神就本次交通事故致人
损害的赔偿事宜，在平等、自愿、合法基础上协商一致达成如下协议。
第一条、甲方自愿赔偿乙方的下列费用共计元。
1、丧葬费元；（丧葬费按照受诉法院所在地上一职工
月平均工资标准，以六个月总额计算。
公式：丧葬费=受诉法院所在地上一职工月平均工资×6）
2、被扶养人生活费元；（被扶养人生活费根据扶养人丧失
劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
公式：x代表受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出
和农村居民人均年生活消费支出
未成年人：以13岁为例：x*5
无劳动能力又无其它收入来源：x*20
65周岁：x*15
75周岁：x*5
被抚养人还有其它抚养人的：只赔偿受害人依法应当负担的部分。
举例：无劳动能力又无其它收入来源：x*20，如果有三个抚养人 则被扶养人生活费= x*20÷3）
3、死亡赔偿金元；（死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
60周岁以下死亡赔偿金=x*20
60以上，以65周岁（为例），死亡赔偿金=x*15
75周岁以上，死亡赔偿金= x*5）
4、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用元。（以实际发生的为准）
5、直接财产损失元；（比如因此次事故造成的车辆及其他物品损失）
【律师提示】：以上赔偿项目及计算方式仅供参考，因法条内容
太多，在此不作赘述，可具体参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17、27、28、29条。
第二条、甲方承诺于本协议签订之日一次性赔付乙方各项损失，共计元。
第三条、若甲方未按时支付乙方上述款项，乙方有权要求甲方按总款项的%支付迟延履行金。
第四条、乙方保证受害人第一顺序继承人已全部列明。
第五条、事故发生后，甲方当场进行了积极抢救受害人的行为，并主动
赔偿受害人家属。现乙方承诺方在收到甲方赔偿款项后，以书面形式作出对甲方行为的谅解，并提交人民法院，请求对甲方从轻判处。
第六条、本协议经双方当事人认真阅读后签署，双方承诺对协议的理解不会产生歧义。
第七条、本协议经双方当事人签字（盖章）生效、一式份，当事人各执一份，交警大队留存备案一份，均具有同等法律效力。
甲方：乙方：
年月日
年月日
刑事赔偿申请书赔偿申请书篇三
申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处xx村中甲xx号。身份证号：350583197xxxxxxx，电话：1359912xxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市人民政府列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条【求偿主体】，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的'错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人：xxx
日期：20xx年x月xx日
刑事赔偿申请书赔偿申请书篇四
甲方：白 xx，女，xxx年 6 月 18 日出生，汉族，住xx市 榆阳区。系陕 kxxx 小轿车车主。
乙方：李 xx，男，xxx 年 7 月 29 日出生，汉族，住xx大 xx 村。系陕 kxx 车车主。
一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通 费等费用共计人民币肆万贰仟元整(小写：¥42000 元) 。该赔偿款 于签订本协议之时同时交付，不另立凭据。
二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 责任，乙方不得追究甲方任何责任。
三、乙方自愿放弃一切权利，不得向甲方再行主张任何权利。
四、本协议为一次性调解赔偿协议，协议签订后任何一方不 得反悔，如有反悔，需向对方支付违约金人民币贰万元整(小写： ¥20000 元) 。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。自双方签字后 生效。
甲方(签字) ： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
刑事赔偿申请书赔偿申请书篇五
合同、范本篇
赔 偿 协 议 书
甲方:张三
乙方：李四（嫌疑人赵五亲属）
一、乙方自愿赔偿受害人甲方人民币元，此赔偿数额是对甲方所有损失的赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费等。
二、本协议是甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方不得就本次纠纷事宜以其他任何途径和方法再次向赵五或乙方提出任何赔偿要求。
三、甲方签订本协议时，应同时出具书面的《刑事谅解书》，明确对赵五不再追究刑事责任的意思表示，并递交给公安机关。乙方应同时向甲方支付上述赔偿款项，甲方应签署收条给乙方。
四、本协议经甲乙双方签字后即产生法律效力。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交公安机关一份。
甲方：乙方：
二o一二年十二月日二o一二年十二月 日
刑 事 谅 解 书
2012年12月日，赵五与因琐事发生纠纷,对的身
体造成伤害,经法医鉴定为轻伤,现赵五被羁押在北京市某某区看守
所。
案件发生后,赵五的家人李四常重视，主动与我联系道歉，并积
极与我协商后续赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议。即：
由李四代赵五一次性赔偿人民币元整。上述费用包括但不限
性,伤害发生后,赵五被拘留已得到了应有的教训，家属又能主动赔偿
我方损失，我们也希望这事能妥善解决。因此，我同意对赵五予以谅
解，自愿不再追究赵五的刑事责任，请求司法机关给予其改过自新的机会，免于追究的刑事责任。
此致！
北京市公安局某某分局
受害人：
2012年12月日
收据
今收到交来一次性赔偿，包括但不限于医疗
费、误工费、护理费、营养费、交通费等共计人民币元整（小写：元）。
此据！
收款人：年月日
刑事赔偿申请书赔偿申请书篇六
乙方：李四（嫌疑人赵五亲属）
一、乙方自愿赔偿受害人甲方人民币 元，此赔偿数额是
对甲方所有损失的赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、 营养费、交通费、住宿费等。
二、本协议是甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方不 得就本次纠纷事宜以其他任何途径和方法再次向赵五或乙方提出任 何赔偿要求。
三、甲方签订本协议时，应同时出具书面的《刑事谅解书》，明 确对赵五不再追究刑事责任的.意思表示，并递交给公安机关。乙方应 同时向甲方支付上述赔偿款项，甲方应签署收条给乙方。
四、本协议经甲乙双方签字后即产生法律效力。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交公安机关一份。
甲方： 乙方：