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优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇一
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门。
申请人(签字)：××。
××年××月××日。
申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任职务。
联系电话：
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动保险部门。
申请人(签字)：
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇二
劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。
法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。
(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；
(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇三
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门。
申请人(签字)：××。
20××年××月××日。
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门。
申请人(签字)：××。
20××年××月××日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇四
申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
xx劳动和社会保障局。
申请人：
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇五
申请人：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：xx年xx月xx日
职工姓名：
性别：
出生日期：xx年xx月xx日
身份证号码：
联系电话：
家庭地址邮政编码：
工作单位联系电话：
单位地址邮政编码：
职业、工种或工作岗位参加工作时间：
事故时间、地点及主要原因诊断时间：
受伤害部位职业病名称：
接触职业病：
危害岗位接触职业病：
危害时间：
受伤害经过简述（可附页）：
申请人签字：
xx年xx月xx日。
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
xx年xx月xx日。
负责人签字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇六
被申请人：_________________。
申请复议事项：
请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。
申请复议的'事实与理由：
1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”
二、做出的工伤鉴定是错误的。
首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。
其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。
基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。
_______年_______月_______日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇七
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******。
法定代表人：***任**职务。
联系电话：******。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门。
申请人（签字）：***。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇八
被申请人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**电话：153******33
请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。
事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1腹部外伤，腹腔内出血；
2外伤性脾破裂
申请人：**
二**年七月**日
二、工伤死亡认定条件
《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（4）患职业病的；
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自残或者自杀的。
三、工伤死亡认定流程是怎样的
（一）提出申请
用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。
用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。
提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：
1、本人身份证或者社保卡复印件；
3、死亡证明；
4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。
提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。
（二）受理申请
人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。
社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。
（三）调查核实
门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。
（四）作出决定
人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。
人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。
（五）送达决定
人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。
职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇九
申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：
联系电话：131*****。
用人单位：单位地址：法人代表：
单位联系电话。
请求事项。
申请认定年月日所受伤害为工伤。
事实情况。
7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某(按手印)。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十
申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）。
被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。
申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。
复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的`要求）：
________________________________________。
主要事实和理由：
此致
申请人：________（签名或盖章）。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十一
法定代表人：×××，总经理。
联系电话：×××××。
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局。
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
申请人：xxx。
20xx年x月x日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十二
你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：
申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十三
尊敬的'领导：
工作岗位：岩工。
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
此致
敬礼!
申请人：xx。
xx年xx月xx日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十四
申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的'规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
xx劳动和社会保障局。
申请人：
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十五
申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx。
被申请人：南京市劳动和社会保障局。
法定代表人：刁xx，职务：局长。
请求事项：
请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。
事实与理由：
20xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：
一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。
申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。
另外，被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：
在一、二审诉讼阶段，南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京xx公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。
现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的`复议请求。
此致
江苏省劳动和社会保障厅。
申请人：
20xx年月日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十六
申请人：
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
优质申请撤销工伤认定申请书（汇总17篇）篇十七
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
用人单位：
单位地址：
法人代表：
单位联系电话。
请求事项。
申请认定年月日所受伤害为工伤。
事实情况。
20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）。
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某（按手印）。
20xx年1月15日。