专业肿瘤科完整病历(模板14篇)

时间:2025-05-28 作者:LZ文人

在编辑过程中,我们需要关注文稿的逻辑结构、语言表达和信息传递的准确性。编辑时要注意文章的标题和开头,使之具有吸引力和引人入胜的特点。接下来是一些经过编辑处理的优秀作品,希望能给大家提供一些建议和灵感。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇一

在科主任、护士长正确领导下,本着“以人为本”的服务宗旨,深入开展优质护理服务,强化基础护理,圆满完成了各项护理工作,现将工作情况总结如下:

一、在思想政治方面:

积极拥护医院的各项方针和规章制度,遵守医德规范,操作规范,坚持以病人为中心,严格按一名优秀合格护士的标准要求自己,坚持以质量为核心,病人的满意度为标准,牢固树立团队精神。

二、工作学习方面:

努力学习专科知识,克服业务上的不足。积极参加科室的抢救工作,今年以来,一共参与大小抢救约5例;积极推行优质护理服务,做好各项基础护理,能身先士卒,积极参与其中,如为病人洗头、剪指甲、擦浴等,不事事靠学生以及实习生,不摆高姿态,能起到带头作用。积极学习各项新技术、新业务。作为一名高年资护士,在工作中严格执行各项操作规程,遵守医院科室的规章制度,时刻注意保持无菌观念,对待工作认真负责,一丝不苟,加班加点,树立高度的集体责任感和荣誉感,团结同志,能克服各种困难,凡事以工作为重。尽心尽力做好带教工作,努力为科室培养新护士,我认为要做好护士,首先要有爱岗敬业的心,能安心护理专业工作,要有正确的人生观、价值观,以及良好的品德,因此,我带教时注重新学员思想素质的培养,其次进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作培训,今年先后带教了3名新学员,在日常护理工作中,不但严格要求自己,对护理工作中存在的问题也能积极发现提出,并加以解决,对年轻护士的工作更是严格要求,促进她们的成长;积极参加了科室组织的护士操作训练及考核:静脉输液、心肺复苏、静脉输液、无菌操作;全年撰写护理论文1篇,发表于护理管理杂志。

三、存在问题。

1、偶有操作不规范、无菌观念不强。

2、工作满于现状,不够积极。

四、发展方向:

(1)扎实抓好理论学习。

(2)在院领导、科主任的关心和指导下,顺利完成医疗护理工作任务,认真履行职责,爱岗敬业,积极撰写论文。

(3)以科室为家,工作积极主动,对待病员热情、耐心,满足病人的需求。

护理工作是平凡的工作,然而,我们却用真诚的爱去抚平病人心灵的创伤,用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的勇气。

篇二:

现将工作情况总结如下:

一、认真落实各项规章制度。

严格执行规章制度是提高护理质量,确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责,明确了各类岗位责任制和护理工作制度,如责任护士、巡回护士各尽其职,杜绝了病人自换吊瓶,自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度:(1)要求医嘱班班查对,每周护士长参加总核对1-2次,并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡,一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规,坚持填写了各种信息数据登记本,配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理,预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平。

1、坚持了护士长手册的记录与考核:要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核,并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施,并监测实施效果,要求护士长把每月工作做一小结,以利于总结经验,开展工作。

2、坚持了护士长例会制度:按等级医院要求每周召开护士长例会一次,内容为:安排本周工作重点,总结上周工作中存在的优缺点,并提出相应的整改措施,向各护士长反馈护理质控检查情况,并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查,并及时反馈,不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观,吸取兄弟单位先进经验,扩大知识面:5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班,学习结束后,向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设。

1、继续落实护士行为规范,在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育,对住院病人发放满意度调查表,(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上,并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施,评选出了最佳护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次,征求病人意见,对病人提出的要求给予最大程度的满足。

5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核,合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质。

1、对在职人员进行三基培训,并组织理论考试。

2、与医务科合作,聘请专家授课,讲授骨科、内、外科知识,以提高专业知识。

3、各科室每周晨间提问1-2次,内容为基础理论知识和骨科知识。

4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛(无菌操作),并评选出了一等奖(吴蔚蔚)、二等奖(李敏丹、唐海萍)、三等奖(周莉君)分别给予了奖励。

5、12月初,护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核:

病区护士考核:静脉输液、吸氧;急诊室护士考核:心肺复苏、吸氧、洗胃;手术室护士考核:静脉输液、无菌操作。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇二

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇三

-03-10~-11-15,骨科病房共发生护理纠纷5起。其中,护士业务能力欠缺引起者2起;责任心不强和沟通障碍引起者各1起;与医疗费用有关的1起。

2原因分析。

2.1护理人员法制观念较差-09-01实施的《医疗事故处理条例》及配套文件中明确了护士的职责、患者的权益以及对护理人员的护理活动要求,为患者保护自己的利益提供了依据,强调患者的知情同意权。法律本身对医护人员、患者都是保护其合法权益,护理人员必须运用法律手段维护护患双方的合法权益。医护人员在日常工作中,由于惯性思维,不注重履行告知义务及签字手续,发生纠纷时举证不利。特别是在查房或抢救患者时,忽略患者及家属的感受,谈论与治疗无关的话题或说话不严谨,随便议论患者的病情。

2.2业务能力欠缺在骨科病房发生的5起护理纠纷中,因业务能力欠缺引起者2起,其中1起是由于护士操作技术欠佳使患者不满意,护士对先进的医疗设备不能熟练使用,导致骨折手术后移位。文献也有类似报道。护理人员在技术水平决定护理质量,护理人员层次、操作水平和技能熟练程度不同,个别护理人员工作经验不足,操作水平相对低下,如:静脉输液穿刺失败后未向患者道歉,未让患者及家属掌握药物的用法、用量,实习护生单独操作等原因均可引起护理纠纷。

2.3责任心不强护士在诊疗过程中不遵守规章制度,未严格执行三查七对制度,给患者换点滴时只看床号,未核对姓名,而造成输液错误引起纠纷。其中,有1起是由于护士执行医嘱时未严格执行查对制度,误给糖尿病患者输入葡萄糖所致。

2.4沟通障碍骨科病房患者多,护士工作量大,常常会面对不同的患者。且大多因突发事故、车祸等原因入院,患者及家属急躁,紧张,希望入院后能够立即手术或给患者解除疼痛。如果护士不能理解患者的心理,对患者缺少耐心的解释和必要的关心,使患者及家属有未被重视的感觉,很容易发生冲突。在催款时如果一味的强调不交钱就停药、停手术很容易让患者产生医院只知道挣钱,不管患者的想法。加之有些护士考虑问题不周全,缺乏换位思考,说话不注意地点和方式,容易引起患者和家属的不满。此外,入院宣教不完整,平时与患者沟通的信息量少,不能耐心回答患者的疑问,沟通时用语不当等,均可造成患者对护理工作的不理解,为引发护理纠纷埋下隐患。

2.5医疗收费错误医疗费用是患者关注的热点和焦点,由于医疗收费项目种类繁多及治疗费用产生的特殊性及复杂性,且受编制限制,护理人员负荷过重,忙于各种治疗及护理,不够重视医疗收费,医院收费差错时有发生,既影响了医患关系,也影响患者对医院的诚信满意度。因计价输入错误1起是因护士输入长期处置医嘱时未认真核对时间,造成年份错误,发生一次计价滚动5000多元而产生纠纷。

3防范措施。

3.1增强法制观念,加强自我保护意识法律本身对医护人员、患者都是保护其合法权益,护理人员必须主动运用法律手段维护护患双方的合法权益,依靠法律维护医院的正当权益。应定期举办法律法规专题讲座和讨论会,使护理人员提高认识、扩展视野,从法律的高度认识职业责任。认真学习与临床护理实践有关的法律,如:《医疗事故处理条例》《中华人民共和国护士管理办法》《民法通则》等,明确自己的合法权益,工作责任与法律责任的关系,意识到护患关系已成为一种法律关系,自觉约束护理行为,做到学法、懂法、用法,并主动运用法律手段维护护患双方的合法权益,防止发生护理纠纷。

3.2加强管理,落实规章制度严格遵守规章制度和操作规程是医护安全的基本保证。临床医疗护理活动的每个环节都有不确定因素,存在风险,大部分医疗纠纷是医务人员工作失职或违反规章制度和操作常规造成的。因此,加强护理人员的责任心,严格执行规章制度是保证医疗安全的有效方法。一名合格的护理人员应具有良好的职业素质,尽到与护士相适应的注意义务、预见义务和危险回避义务的职责,培养高尚的职业道德。护理人员在治疗护理过程中,任何疏忽大意、玩忽职守造成的渎职行为,如:用错药、输错血、打错针等都可能定为渎职罪。认真落实各项规章制度和护理常规,是避免护理工作养成良好习惯,严格遵守查对、交接班制度、消毒隔离制度及各种护理常规等。保证在护理工作中有检查、有监督、有反馈、有记录,发现问题及时解决。

3.3加强业务学习,提高护理技术水平随着医学科学的迅速发展,各种新设备、新技术不断被引入临床,要求护理人员在工作中不断进行继续教育,熟练掌握新设备的使用方法。在日常工作中加强技术训练,严格执行各项医疗和护理操作常规,定期进行技术考核,不断提高技术水平。通过举办各种培训班、操作技术比武等活动,全面提高护理人员的业务水平。

3.4加强护患沟通,改善护患关系。

3.4.1注重护理人员的心理健康,提高其应对能力护理人员每天面对不同职业、不同病种的患者,首先要有对护理技术精益求精的态度,树立献身于护理事业的.精神,保持良好的心态。管理者要应用科学的方法合理配置护理人力资源,解决临床超负荷的工作状态,激发护理人员的工作积极性,提高护理服务质量。以诚恳的态度、真诚的语言和高度的责任心提供优质的护理服务,一定能够得到患者及家属的理解、配合和认可。

3.4.2加强语言沟通,认真做好解释工作护理人员应对患者使用恰当的的称呼,态度和蔼、热情,以耐心、爱心去关爱患者,尊重、照顾患者,取得患者的信任,消除其陌生感,缩短护患间的距离。巡视病房时及时了解患者的需求,耐心倾听、主动疏导,善于从患者的言词、语调、手势、表情捕捉信息,理解患者的真实感受。与患者交谈要亲切,语速、声音适中,多配合肢体语言。同时,在与患者家属沟通的过程中,应充分考虑其性别、年龄、受教育程度,采用恰当的方式,从而真正提高工作质量,提高家属的满意度。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇四

为使全科人员更好的了解我科上半年取得的工作成绩和存在的不足,并讨论制订下半年的工作计划,以促进科室人员的工作主动性和积极性,更好的完成医院和科室拟定的年终目标。于208月25日在消化会议室举行了上半年工作总结大会。

本次总结大会首先由刘思德副主任介绍了总结大会的流程。第一项内容,上半年科室工作总结:(1)姜泊主任作科室上半年工作情况总结报告;(2)张亚历副主任作消化一区医疗工作质量点评;(3)智发朝副主任作内镜室医疗工作汇报;(4)肖冰副主任作科室教学工作汇报;(5)刘思德副主任作干细胞工作开展情况汇报;(6)张振书教授作消化二区医疗工作质量点评;(7)崔生达教授作消化三区医疗工作质量点评;(8)刘梅娟护士长作全科护理工作情况汇报;(9)赖卓胜作科室经济情况汇报;(10)青海涛作中国内镜sci论文发表概况分析。第二项内容,讨论下半年科室工作计划。

姜泊主任作上半年科室工作情况总结:“科室全体员工团队精神好,目标一致。人才建设取得突破:(1)刘思德教授获国家级百千万人才和珠江学者;(2)陈烨获广东省千百十人才;(3)王新颖获广东省优秀博士;(4)王伟飞,王菁获广东省优秀硕士。科研工作成绩显著:姜泊主任主持完成的'结直肠癌早诊早治综合研究'获广东省科技进步一等奖的初评通过。陈烨获国家自然科学基金1项。广东省'国家临床重点专科'评审通过并上报卫生部。已经形成年发表sci论文10篇左右,高水平文章突破已经初显苗头。姜泊教授被聘请为全国高等学校医学规划教材《内科学》主编。”

本次总结大会使大家充分认识到工作中存在的不足和有待改进的'地方,在下半年及以后的工作中能够更好的克服这些不足,为科室的医疗安全和发展作出积极贡献。提高了科室人员的工作主动性和积极性,目标更趋一致。促进了科室的和-谐发展。

除门诊及临床特殊治疗工作外,其余工作人员准时到会。

()。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇五

性别:女住址:xx市xx路xx号。

婚姻:已婚可靠程度:可靠。

主诉:劳累后心悸、气促,加重2年,发热伴下肢水肿3天。

现病史:十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气促,短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”(用药不详)。当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次,“链霉素”肌注,每次5g,一日2次,口服“地高辛”每次5mg,一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!增多,水肿消失,体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c39℃之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。

既往史:体质差,3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史:生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。

婚姻史:25岁结婚,配偶健康,感情好。

月经史及生育史:月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史,白带盆不多,无异味。孕二产一,足月顺产,现有一子,人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史:父母健康,家族中无类似病人,亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,呼吸急促,查体合作。

皮肤毅膜:面颊轻度发纷,皮肤干燥,弹性差,全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。

琳巴结:右领下可触及一个约1ic.的淋巴结,质稍硬,表面光滑,轻度压痛,左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官:

头颅:无畸形及疲痕,压痛和结节,头发润泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,无下垂及闭合困难,眼球运动自如,无突出、料视、震颤,结膜稍苍白,无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等团,对光反射灵敏,调节反射存在。

耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,耳屏、乳突无压痛。

鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻瀚膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。

口:口唇轻度发‘,颊粘膜无出血点、溃疡,无“’・平”龋‘,齿,无红肿溢浓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄白,舌质暗紫,咽轻度充血,右侧扁桃体肿大工度,无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大,无压痛。

颈部:柔软。两侧对称,可见颐静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺未触及。

胸部:胸部对称,无畸形,无脚壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。

肺脏:

望诊:两侧呼吸运动对称,呼吸急促,节律整齐。

触诊:两侧呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。

听诊:两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少!小水泡音,听诊语音无异常,无胸膜摩擦音。心脏:

望诊:心前区无隆起,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊:心尖搏动位置同上,心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊:心界向左扩大,心腰部较突出,心界大小如下表所示:

听诊:心率108次/分,节律整齐,心尖部可闻及sm4/6级,吹风样,粗糙,向左腋下传导:dm中等度,隆隆样,局限不传导;p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管:

挠动脉:脉率108次/分,律齐,搏动细弱。

腹部:

望诊:腹平坦,两侧对称,无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蟠动波。触诊:腹软,无压痛,无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,表面光滑,有轻度压痛,脾未触及。

叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线上第5肋间,腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器:外阴经产式,无疖肿及脓性分泌物,尿道口无炎症,无肛门裂、痔、脱肛、痰管,直肠指诊未检查。

脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛,无畸形,无柞状指(趾),两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统:腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在,无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查:

x线胸透:心影普遍增大,食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图:左房肥大(呈二尖瓣型p波),双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女,44岁,印染工人,以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天,于1994年3月1日上午10时急诊入院,十年前劳累后心悸、气促,短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽,心悸、气促加重,有时痰中带血,色鲜红,严重时大口咯血。半年前发热,心悸、气促加重,不能平卧,下肢水肿,经用青、链霉素及地高辛治疗,三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重,发热,尿少,下肢水肿,急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检:t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/8.0kpa(98/6omrnhg)。

半卧位,呼吸急促,面颊及口唇轻度发纷,咽轻度充血,右扁桃体肿大工度,颈静脉怒张,肝颐静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗糙,两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散,心尖部可触及舒张期震颤,心界向左扩大,心腰部突出,心率快,律整,p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样,粗糙,向左胶下传导,dm中等度,隆隆样,局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间,下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l(12000/mm』),血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大,食管左房段明显受压。

心电图:左房肥大,双侧心室肥大。

初步诊断:

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇六

这一年很快过去了,在过去的一年里,在院领导、护士长及科主任的正确领导下,我认真学习,坚持“以病人为中心”的临床服务理念,发扬救死扶伤的革命人道主义精神,立足本职岗位,善于总结工作中的经验教训,踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时,也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了本年度的工作任务。具体情况总结如下:

一、专业知识、工作能力方面。

我本着“把工作做的更好”这样一个目标,开拓创新意识,积极圆满的完成了以下本职工作:协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人,把每一位病人都当成自己的朋友,亲人,经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作,医疗文书的书写需要认真负责,态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范,认真书写一般护理记录,危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度,牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

二、道德、政治品质方面。

能够认真贯彻党的基本路线方针政策,通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法,认真学习法律知识;爱岗敬业,具有强烈的责任感和事业心,积极主动认真的学习护士专业知识,工作态度端正,认真负责。医疗实践过程中,严格遵守医德规范,规范操作。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇七

一、加强护理安全管理,完善护理风险防范措施,有效地回避护理风险,为病儿提供优质、安全有序的护理服务。

1、不断强化安全意识教育,发现工作中的不安全因素时要及时提醒,并提出整改措施,以院内外护理差错为实例组织讨论学习借鉴,使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点,从中吸取教训,使安全警钟常鸣。

3.加强重点时段的管理,如夜班、中班、节假日等,实行弹性排班制,合理搭配老、中、青值班人员,同时组织护士认真学习新颁布的gt;及gt;的相关条款,以强化护士良好的职业认同感,责任心和独立值班时的慎独精神。

4、加强重点病儿的管理,如危重患儿,把危重患儿做为科晨会及交接班时讨论的重点,对病人现存的和潜在的风险做出评估,达成共识,引起各班的重视。

6、对重点员工的管理,如实习护士、轮转护士及新入科护士等,对她们进行法律意识教育,提高他们的抗风险意识及能力,使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师,培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

7、完善护理文件记录,减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题,规范护理文件记录,认真执行护理记录中“十字原则,即客观、真实、准确、及时、完整”,避免不规范的书写,如漏字、涂改不清、前后矛盾,与医生记录不统一等,既要体现综合护理问题记录,又要体现专科症状的特殊性,使护理文件标准化和规范化。

9、完善护理紧急风险预案,平时工作中注意培养护士的应急能力,对每项应急工作都要做回顾性评价,从中吸取经验教训,提高护士对突发事件的反应能力。

二、以病人为中心,提倡人性化服务,加强护患沟通,提高病人满意度,避免护理纠纷。

1、办公班护士真诚接待新入院病儿,把病儿送到床前,主动向病儿家属做入院宣教及健康教育。

3、要求责任护士每天与患儿家属沟通,包括健康教育、了解病儿的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等,护患沟通能缩短护患之间的距离,是做好一切护理工作的前提和必要条件。

4、认真执行临床处置前后的告知程序,尊重患儿家属的知情权,解除患儿家属的顾虑。

5、每月召开工休座谈会,发放病人满意度调查表,对服务质量高的护士给予表扬鼓励,对服务质量差的护士给予批评教育。

三、定期与不定期护理质量检查,保持护理质量持续改进。

1、充分发挥护理质量控制小组的作用,每周进行质量检查,以便及时发现问题,及时纠正、处理。

2、每月对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析,查找原因,制定切实可行的整改措施,并检查整改落实情况。

四、严格落实三基三严培训计划,提高护理人员整体素质。

1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训,每月组织理论考试和技术操作考核。

2、护理查房时提问护士,内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。

3、利用科晨会提问医院护理核心制度,使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

五、其他。

1.配合医院的整体工作,认真完成各项指令性工作任务。

2.配合信息中心做好护士站网络启运前后培训及协调工作。

今后,我们将力争迈上一个新台阶,认清形势,统一思想,树个人形象,树科室形象,树医院品牌,从自身做起,高标准、严要求,树立“院兴我荣,院衰我耻”思想,转变服务理念,强化服务意识。我们坚信,有各级领导大力支持,有医院、护理部正确领导,更有全科护理人员齐心协力,我们一定完成各项工作,使患儿及家长真正放心满意。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇八

性别:女住址:xx市xx路xx号。

婚姻:已婚可靠程度:可靠。

主诉:劳累后心悸、气促,加重2年,发热伴下肢水肿3天。

现病史:十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气促,短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”(用药不详)。当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次,“链霉素”肌注,每次5g,一日2次,口服“地高辛”每次5mg,一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!增多,水肿消失,体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。三天前体温波动在37.39℃之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。

既往史:体质差,3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史:生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。

婚姻史:25岁结婚,配偶健康,感情好。

月经史及生育史:月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史,白带盆不多,无异味。孕二产一,足月顺产,现有一子,人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史:父母健康,家族中无类似病人,亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,呼吸急促,查体合作。

皮肤毅膜:面颊轻度发纷,皮肤干燥,弹性差,全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。

琳巴结:右领下可触及一个约1ic.的淋巴结,质稍硬,表面光滑,轻度压痛,左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官:

头颅:无畸形及疲痕,压痛和结节,头发润泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,无下垂及闭合困难,眼球运动自如,无突出、料视、震颤,结膜稍苍白,无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等团,对光反射灵敏,调节反射存在。

耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,耳屏、乳突无压痛。

鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻瀚膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。

口:口唇轻度发‘,颊粘膜无出血点、溃疡,无“’・平”龋‘,齿,无红肿溢浓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄白,舌质暗紫,咽轻度充血,右侧扁桃体肿大工度,无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大,无压痛。

颈部:柔软。两侧对称,可见颐静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺未触及。

胸部:胸部对称,无畸形,无脚壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。

肺脏:

望诊:两侧呼吸运动对称,呼吸急促,节律整齐。

触诊:两侧呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。

听诊:两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少!小水泡音,听诊语音无异常,无胸膜摩擦音。心脏:

望诊:心前区无隆起,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊:心尖搏动位置同上,心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊:心界向左扩大,心腰部较突出,心界大小如下表所示:

听诊:心率108次/分,节律整齐,心尖部可闻及sm4/6级,吹风样,粗糙,向左腋下传导:dm中等度,隆隆样,局限不传导;p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管:

挠动脉:脉率108次/分,律齐,搏动细弱。

腹部:

望诊:腹平坦,两侧对称,无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蟠动波。触诊:腹软,无压痛,无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,表面光滑,有轻度压痛,脾未触及。

叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线上第5肋间,腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器:外阴经产式,无疖肿及脓性分泌物,尿道口无炎症,无肛门裂、痔、脱肛、痰管,直肠指诊未检查。

脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛,无畸形,无柞状指(趾),两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统:腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在,无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查:

x线胸透:心影普遍增大,食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图:左房肥大(呈二尖瓣型p波),双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女,44岁,印染工人,以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天,于1994年3月1日上午10时急诊入院,十年前劳累后心悸、气促,短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽,心悸、气促加重,有时痰中带血,色鲜红,严重时大口咯血。半年前发热,心悸、气促加重,不能平卧,下肢水肿,经用青、链霉素及地高辛治疗,三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重,发热,尿少,下肢水肿,急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检:t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/kpa(98/6omrnhg)。

半卧位,呼吸急促,面颊及口唇轻度发纷,咽轻度充血,右扁桃体肿大工度,颈静脉怒张,肝颐静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗糙,两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散,心尖部可触及舒张期震颤,心界向左扩大,心腰部突出,心率快,律整,p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样,粗糙,向左胶下传导,dm中等度,隆隆样,局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间,下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l(12000/mm』),血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大,食管左房段明显受压。

心电图:左房肥大,双侧心室肥大。

初步诊断:

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇九

二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇十

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

较为简洁明了,只描述重点。

住院病历。

是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。

在诊疗过程中还包含有病程纪录(指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及理由,向患者及其近亲属告知的重要事项等。

入院至出院的整个过程。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇十一

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变过程,具有重要的法律效力。

2006年我们通过对护理记录质控检查发现,在实施记录中存在着一系列问题,针对存在的问题,采用了相应的对策,取得了良好的效果。

1存在的问题。

护理记录不能体现护理动态过程:护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程,但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录,总结性记录少,未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准,没有确定护理记录频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

护理记录缺乏连贯性,看不出病情发展的转归:护理记录不同于交班报告,要体现出护理的连续性,特别是上一班次,病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的,下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录,但在检查中发现部分护士不能及时记录。

护理记录不能体现护理行为:护理记录内容没有突出护理专业特点,首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容,护士缺少对病人的体格检查,造成与医疗内容重复,而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

护理记录内容空洞,记录与事实不符:由于护士工作不深入,观察不仔细,加之部分年轻护士业务水平不高,对各种疾病需重点观察记录的内容,心中无数,记录无具体内容,甚至有护理记录与事实不符的现象。

护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够:部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变,而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够,进行身心护理的措施不具体,护理记录上只见疾病不见人的记录,影响了护理质量和效果。

护理记录中护理人员缺乏法律意识:在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识,缺乏自我保护意识,由于在护理记录中无任何体现,一旦病人因此有不良后果,病人或家属可能会否认自己的不遵医行为,给举证带来被动。

2对策。

加强护理人员的法律意识,提高护理质量:组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规,在懂法的基础上学会用法,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念,鼓励护士参加各种形式的学习,不断提高自己的业务水平,提高护理质量。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇十二

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料:

(一)申请人为患者本人的,应当供给其有效身份证明;

(五)申请人为保险机构的,应当供给保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的`,应当供给保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情景下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料,能够按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历能够是复印件。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇十三

病历是医生的得力工具,记录着病患的病情、病史和治疗过程。作为一名实习医生,我深切地体会到完整病历的重要性。通过系统而详细的病历记录,不仅能提高诊断的准确性,还能为患者提供更好的医疗保障。以下是我对完整病历的主观感受和体会。

首先,完整病历提供了全面的病情信息。一份完整的病历应当包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗方案等内容。这些信息的完整汇总,为医生提供了全面了解患者疾病发展和临床表现的机会。比如,某患者因流感症状就诊,但通过查看患者既往史中发现,患者曾有类似症状,并且可能存在其他潜在病因,提醒医生要考虑其他可能疾病的诊断。

其次,完整病历有助于医生制定治疗方案和监测疗效。医生可以根据病历中的信息,对患者的疾病进行全面评估,从而选择合适的治疗方法和药物。例如,患者的体格检查结果和辅助检查结果可以为医生提供判断疾病严重程度和选择治疗策略的依据。治疗过程中,医生还可以根据病历的追踪记录,及时调整治疗方案,并对疗效进行评估。只有通过完整的病历,医生才能做到科学合理地进行诊断和治疗。

再次,完整病历对于医患沟通和信息交流具有重要作用。病历可以帮助医生了解患者在就诊前所经历的症状和反应,有助于与患者建立起有效的沟通和信任关系。医生可以根据病历中的信息,与患者深入交流,了解病情进展和治疗效果,及时纠正不适当的治疗措施。同时,病历还可以为不同医生之间的信息交流提供便利。患者在转院或转科时,病历能够快速而准确地传递患者的相关信息,避免了信息传递中可能存在的误解和遗漏。

最后,完整病历是医疗纠纷处理和医疗质量评估的重要依据。任何一次医疗过程都需要有完整的病历记录,以确保医疗质量的可靠性和可追溯性。完整的病历可以为医疗机构和医生提供法律保护,避免因病历不完整而导致的患者纠纷。同时,通过病历的回顾和分析,医疗质量管理人员可以评估医疗质量的优劣,并对医生的工作进行总结和改进。

综上所述,完整的病历记录对于医生和患者来说都具有重要意义。它是医生诊断和治疗的基础,为患者提供了更有效的医疗保障。同时,病历还促进了医患之间的沟通和信任,为医疗质量评估和纠纷处理提供了重要的依据。作为医生,我会时刻牢记病历的重要性,努力提高病历的信息完整性和准确性,为患者提供更好的医疗服务。同时,我也希望患者能够充分理解和配合医生,提供准确和详实的病史信息,共同构建良好的医患关系。

专业肿瘤科完整病历(模板14篇)篇十四

随着医疗技术的不断发展,病历作为医生和患者之间沟通的桥梁,扮演着至关重要的角色。书写完整的病历不仅有助于确保患者的医疗安全,还能提高医生的工作效率和医疗质量。在我的临床实习中,我深受这一体会,下面将从规范、准确、详细、完整以及加强医患沟通五个方面,分享我的心得体会。

首先,书写完整病历需要规范的书写格式。病历作为医疗信息的载体,其格式应具备一定的标准性。具体而言,病历的每一部分应有特定的标题,并按照这个顺序逐一填写。例如,主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。这种规范的顺序有助于提高书写效率,减少遗漏和冲突。此外,书写时要注意使用书写工具,尽量避免涂改,以免影响后续的理解和诊断。

其次,书写完整病历需要准确的表达病情。准确的表达是书写完整病历的基础,有助于医生了解患者的详细信息,进行更准确的诊断和治疗。在书写病史时,我们要注意使用准确的词语和术语,尽量避免模糊不清和含糊不清的描述。同时,要注重病史的时间顺序,将病程、病情变化等详细记录下来,以便医生能够全面了解患者的病情。

第三,书写完整病历需要详细的记录医学信息。详细的记录有助于医生了解患者疾病发展的轨迹和治疗效果的变化。在书写病例时,我们要注意收集和整理一切与患者病情有关的信息,包括体征、实验室检查结果、影像学资料等。这样做不仅有助于医生进行下一步的分析和判断,还能减少医生与患者之间的沟通障碍,提高工作效率。

第四,书写完整病历需要完善的内容。完善的内容有助于医生对患者的病情有一个全面的了解,进而制定更为有效的诊疗方案。在书写病历时,我们要细致入微地记录患者的一切症状和体征,不论大小,不论轻重。此外,还要将患者的个人情况、心理状况等因素考虑进去,这样才能从更多的角度出发,评估患者的病情和全身状态。

最后,书写完整病历需要加强医患沟通。医患沟通是书写完整病历的前提和基础。只有与患者进行充分的沟通,医生才能获得更多的信息和病史,从而编写更为详细完整的病历。在与患者沟通时,我们要注意倾听患者的话语,理解他们的需求,尊重他们的意见,同时提供专业的医疗建议和指导。这样,不仅能加深医患之间的信任和理解,还能为编写完整病历提供更为充分的材料。

总之,书写完整病历是一项对医生和患者都非常重要的工作。它能够确保患者的医疗安全,提高医生的工作效率和医疗质量。通过规范、准确、详细、完整以及加强医患沟通等方面,我们能够更好地书写病历,为医疗事业做出更大的贡献。希望每位医生都能够重视病历的书写,切实提高自身的专业素养,给患者提供更加优质的医疗服务。

猜你喜欢 网友关注 本周热点 精品推荐
正式的致辞致谢能够展示一个人的礼仪修养和人际关系的良好处理能力。在讲述个人经历时,我们该如何选取合适的语言表达方式来打动听众和受众呢?在工作中遇到困难时,是领导
青春是培养责任感和奉献精神的时期,我们应该积极参与公益活动,回馈社会。青春是一个培养创新思维和培养创业精神的阶段。以下是小编为大家整理的青春范文,希望能够给大家
读书心得是我们在阅读过程中进行思考和反思的机会,能够帮助我们更好地理解和应用书中的内容。以下是一些经典名著的读书心得范文,对于理解和解读这些作品有很大的帮助。
奋斗是一种智慧,通过不断的学习和努力,才能攀登人生的高峰。怎样制定科学合理的奋斗计划,让每一步都更加坚实?下面是一些关于奋斗的名言警句,让我们一起来感受一下奋斗
实习心得的撰写过程是一个自我发现和自我调整的过程,通过总结实习经历,我们能够更好地认识自己的优势和劣势。以下是小编为大家收集的教学反思范文,供大家参考。请大家一
编辑是对文稿进行筛选、修改和组织的一项重要工作,它能够提高文稿的质量和可读性。编辑时可以参考一些优秀的范文和样稿,以提高自己的写作水平和标准。欢迎大家来欣赏小编
编辑可以删除多余的内容,使文章更加简洁、精炼,增强阅读的效果和体验。作为编辑,我们要注重信息的真实性和权威性,避免误导读者。下面是一些编辑技巧和经验分享,供大家
发言稿是对某个特定主题进行系统思考和整理后的一篇文字,它可以帮助演讲者提高演讲的准确度和效果。发言稿的结尾要有亮点,可以用总结、回顾或展望的方式,给听众一个深刻
学习心得是对自己在学习过程中的收获和反思的总结,能帮助我们更好地掌握知识。接下来是一些来自实习生们的实习心得分享,希望对大家的日后实习和工作有所帮助。
培训心得可以激发对学习的热情和动力,对自己的学习过程进行总结和回顾。以下是小编为大家整理的一些读书心得范例,供大家参考和借鉴。希望这些范例能够帮助各位写出更好的
安全是企业发展的基石,员工的生命至高无上。在设计安全标语时,要注意结合实际情况和场景,使其更贴合实际需求。下面是一些在实际生活中广泛使用的安全标语,希望对大家有
游戏策划需要不断学习和追求创新,以适应市场的变化和玩家的需求。营销策划领域有很多专业性强的培训课程和证书,可以考虑参加提升自己的专业能力。为了确保事情或工作有效
教学反思需要我们对自己的教学进行客观、全面地评价,并从中找到问题和改进的方法。工作心得的写作可以参考以下的一些优秀范文,希望能对你的写作起到一定的指导作用。
知识点总结是对学习过程中的重点、难点进行梳理和总结。下面是一些学习总结的案例,希望能够帮助大家提升学习能力。安全一直以来是我们工作的重中之重,日常生活中我们常
运动会是挑战的舞台,展现你的才华和潜力!运动会总结中需要对不同项目的训练和成绩进行对比和评估,我们应该如何进行?小编为大家准备了一些受欢迎的运动会总结范文,快来
提纲可以帮助我们明确文章或报告的重点、主题和论证思路,有利于提高读者对信息的理解和接受。要注重总结的思辨性,可以提出问题、引发思考,从而使总结更具层次感和深度。
竞聘是一个展示自己实力的舞台,也是一个获得机会的门槛。竞聘成功与否,并非只取决于个人的能力,还与个人的态度和执行力密不可分。以下是一些备受赞誉的竞聘范文,供大家
培训心得是通过总结和概括自己的学习经验,进而提高自身能力和水平的有效方法。为了更好地总结学习经验,小编为大家整理了一些学习心得的样例。随着工程技术的不断开展以及
环保标语要能够呼唤人们的环保意识、感召人们的环保行动,从而推动社会可持续发展。如何保护水资源?看看这些精彩的环保标语范文,一起关注环保,行动起来!神华ccs项目
岗位职责的变化通常是根据组织的战略目标和工作需求来进行调整的。有效的岗位职责应该能够被员工理解和接受,并且能够被用于绩效评估和职业发展。岗位职责是指根据公司的要
青春是一段成长和探索的旅程,我们应该积极尝试新事物并不断学习。在青春时期,我们要培养积极进取的意识和良好的工作习惯。以下是一些关于青春期发展的研究和心理学观点,
写一份辞职申请书不仅是一种礼貌和谢意的表达,也是对自己职业生涯的一次规划和思考。下面是一些成功申请低保的案例和他们使用的低保申请书,让我们一起来看看吧。
培训心得不仅是对培训内容的回顾,更是个人对自身成长与发展的认识。以下是小编为大家整理的一些优秀工作心得范文,供大家参考和借鉴,一起来看看吧。当今社会,教师教育越
安全标语的传播方式多样,可以通过宣传海报、广播等形式传达给人们。事故发生后的应急措施该如何配合?下面是一些常见的安全标语,它们可以帮助我们建立起安全的工作和生活
通过写培训心得可以帮助我们更好地巩固所学知识,提高学习效果。下面是一些在培训中遇到困难但成功克服的同学们的心得分享。警察轮值轮训心得体会(一)――麻柳所王和静我
生日,是一个人度过的最特别的一天,可以用来庆祝、感恩和放松。在这些范文中,你可以找到用文字描绘爱情的许多新鲜和独特的方式。20xx年中秋节即将来临,为了更好的激
培训中的讲师内容充实,让我受益匪浅。通过阅读这些军训心得范文,相信大家能够更好地理解军训的意义和价值,也能够为自己的撰写提供一些参考。第一段:引入物流展的背景和
竞聘是一种选拔制度,通过公开透明的方式来选拔最适合的人才,为社会的发展注入新的力量。竞聘时,我们需要展示出自己的专业能力和经验,让评委们相信我们有能力胜任该职位
在日常生活中,文明礼仪是我们与他人和谐相处的基础。提高个人文明礼仪素养,不仅要尊重他人,还要关注自己在社交中的形象展示。这些总结范文的思路清晰,用词精准,值得我
通过研读范文,我们可以学到一些写作的技巧和方法,提高自己的写作水平。写作范本时要注重论据的合理性和可靠性,通过事实和数据的支持,能够增加文章的说服力。下面是小编
条据书信的撰写需要准确、简洁、明确,以确保信息的准确传递。不同场合和目的的条据书信,可能需要特定的写作技巧和格式要求。请注意以下是小编精心挑选的条据书信范本,希
一分钟,是人类生活中最短暂而又最珍贵的单元。9.一分钟内如何有效地放松和消除压力?以下是一分钟内完成的壮丽建筑,让我们一起感受建筑艺术的魅力!为确保乘车学生安全
企业标语可以激励员工、吸引客户,提升企业的竞争力。定期评估和更新企业标语可以保持企业活力和市场竞争力。感受一下这些企业标语所传递的力量和热情,它们能够让你产生共
通过写工作心得,可以帮助我们发现自己在工作中的优势和劣势。在此分享一些学习心得的优秀范文,希望对大家的写作提供一些参考和指导。安全是每个人生活中必须关注的重要问
实习心得是对自己实习表现的客观评价,可以提供参考和借鉴经验给未来的自己。如果你正在写一篇工作心得,不妨参考一下下面这些范文,或许能够给你一些启示和指导。
通过工作心得的写作,可以帮助我们形成自己的工作方法论和专业素养。这次人际关系的培训让我认识到人际关系对于个人发展的重要性,并学到了处理人际关系的有效方法。
培训心得可以帮助他人了解培训的内容和效果,同时也是对自己学习成果的一个总结和证明。以下是一些优秀读书心得的摘录,希望对大家的阅读和写作有所启发。习近平总书记关于
在写学习心得的过程中,可以帮助我们发现自身的优势和不足,进一步提高学习能力。参加了一次时间管理的培训,通过学习和实践,我找到了提高自己工作效率的有效方法。
低保申请书是一份对于社会公平和正义起到重要作用的文件,它帮助着需要帮助的人们走出困境,重新获得希望和尊严。以下是小编为大家收集的留学申请范文,供大家参考。
转学申请书是一种有力的工具,可以帮助申请人向目标学校或机构展示自己的决心和价值。贫困申请书的写作并非易事,如果你需要一些范文参考,可以看看以下整理的内容。
在教学反思中,我们需要冷静客观地分析自己的教学过程,寻找改进的方向。以下是小编为大家收集的读书心得范文,希望能给大家提供一些写作的参考和灵感。段落一:介绍实训室
写工作心得并不需要华丽的语言,只要真实反映了自己的思考和感悟即可。教学反思的精华在于反思的过程和成果,以下是一些教师的真实教学反思。开班仪式上,县委李书记对为什
民族团结是实现中华民族各族人民共同繁荣进步的必然要求。民族团结是民族共同进步和繁荣的基础。以下是我为大家推荐的民族团结文化活动,希望大家能积极参与和支持。
作为一个文明的公民,我们应该注重礼仪,尊重他人的权益和感受。对待他人的时候,我们要尊重他们的身份和权益,用友善和尊重的态度来对待。文明礼仪是每个人都需要遵循的准
教师总结是教育教学工作中的一种重要反馈机制。教师总结可以从不同角度和侧重点来撰写,以下是一些典型的教师总结案例,供您参考借鉴。20xx年4月份以来,由我接手负责
通过写工作心得,我们可以不断总结经验、提高能力,为自身的发展打下坚实的基础。学习心得是对自己在学习过程中的收获和感悟进行总结和概括的一种重要方式,通过写学习心得
广告策划是指为了实现特定宣传目标而制定的具体方案和策略,它涉及到市场调研、目标定位、创意构思、媒体选择等多个环节,是一项复杂而关键的工作。这里是一些行业内知名策
学习心得是通过对学习过程和成果的总结和归纳,从而加深对所学知识的理解和应用能力的一种书面材料。它可以帮助我们反思学习方法和策略,进而提升学习效果。以下是小编为大
学习心得是一种积极的思考方式,可以帮助我们加深对所学知识的理解和掌握。以下是一些同学对于军训后的想法和展望,让我们一起思考未来的发展和成长。近日,公安部颁布了六
环保标语应该简明扼要,语言生动,能够引起人们共鸣和共同行动。怎样写出一句朴实无华、却又耐人寻味的环保标语?下面是一些发人深省的环保口号,希望能够引发大家对环境问
离婚申请书应当由当事人自己或律师代理填写,需提供相关证据材料。以下是一些入党申请书的范文欣赏,供党员候选人学习和借鉴。尊敬的县电力局领导:您好!我们是xx镇xx
在撰写培训心得时,要注重写实,真实反映个人在培训过程中的收获和变化,避免空泛和虚假夸大。小编整理了一些学习心得的精彩范文,希望能给大家提供一些灵感和动力。
通过致辞,我们可以向他人传递我们的感激之情,使彼此之间的情感更加紧密。在致辞致谢中,可以表达对未来发展的展望,展示出对改进和提升的期待和愿望。接下来,让我们一起
竞业协议对行业专业人士具有一定的约束力,需要谨慎制定和执行。如果您需要定制一份合适的施工合同,下面是一些合同律师的建议,供大家参考和咨询。发包方:_____(以
教研是教师在教育教学实践过程中,对教学活动进行反思、总结和研究的一种重要形式。面对质量月总结的重要性,以下是一些经典的例子,以供大家参考。20xx年薪酬福利管理
工作心得的撰写可以让我们更好地了解自己的职业兴趣和发展方向,培养自己的领导才能和团队合作意识。下面是一些实习生们撰写的优秀实习心得,一起来分享他们的思考和感悟吧
通过鲜明的爱国标语,我们可以增强国家凝聚力,弘扬爱国主义精神。写一篇较为完美的爱国标语要带有鲜明的个性特色,引起公众的共鸣和关注。请大家欣赏以下这些震撼人心的爱
辩论的目的是通过对不同观点的比较和分析,寻找最有理由和有说服力的观点来解决问题或者达成共识。如何应对辩论中的质疑和反驳?接下来,我们一起看看下面这篇优秀的辩论范
学期总结是对学习过程中所获得知识和技能的总结和归纳。接下来是一些有关知识点总结的实用案例,希望能够帮助大家更好地掌握知识。----word文档,下载后可编辑修改
读书心得是在读完一本书后,对书中内容的理解和反思的一种文本记录。通过读书心得的写作,可以帮助我们更好地理解书中的知识,巩固自己的学习成果,提升自己的写作能力,促
愿你如一颗耀眼的星辰,照亮自己的路,也照亮他人的前行。无论你是新手还是经验丰富的播音员,以下范文都可以成为你撰写播音稿的参考点。同学们:大家好,我本校新来的实习
军训心得是对参加军事训练期间所体验和领悟的一种总结和概括,它能够帮助我们回顾和总结个人在军训中的成长和收获。以下是小编为大家收集的工作心得范文,仅供参考,大家一
环保行动不仅仅是政府的责任,每个人都应该积极参与其中。怎样减少塑料污染,让环境更清洁?我们可以从改变生活习惯开始。以下是近期热门的环保总结范文,希望能给大家带来
即兴是一种瞬间创造的过程,它能够展示出我们敏锐的思维和创造性的才能。增加平时的阅读量和写作练习,可以提高即兴写作的水平。看完以下这些即兴表演作品,你会对即兴表演
在申请书中,可以附加一些个人作品或证明材料来增强申请者的可信度。如果你对写转专业申请书感到困惑,不妨看看以下范文,或许能给你一些灵感。招商银行科发支行:因业务发
文明礼仪的传承和弘扬是我们每个人应当肩负的社会责任。文明礼仪是人们交往的基础,也是建立良好社会秩序的必要条件。文明礼仪不仅仅是一种规范,更是一种美德,可以促进社
公益活动可以为我们提供更多的机会去发现自己的优势和潜力,培养自信心,并且帮助我们发展个人能力。写一篇较为完美的公益总结需要注意哪些方面?以下是一些公益项目的成功
经典作品是人类文化传承和发展的重要支撑,具有不可替代的地位和作用。作为大众我们需要具备哪些知识和思维方式来更好地欣赏经典之作?以下是小编为大家整理的经典作品选评
通过环保标语,我们可以向社会传递保护环境、珍惜资源的重要信息。通过调查研究和市场分析,可以找到适合目标群体的环保标语创意。接下来是一些具有积极意义和行动导向的环
通过教学反思,我们可以深入思考自己的教学目标和教学内容,将教学与学生需求更好地匹配。以下是小编为大家收集的军训心得,仅供参考,大家一起来看看吧。党发展壮大的历各
党员转正申请书是党员发展工作中必不可少的一环。做好助学金申请书的撰写是非常重要的,以下是一些值得参考的范文。我是xx级xx班的xx,我很高兴能有机会报名加入青年
宣传有助于塑造公司的专业形象和行业领先地位。编写一篇较为完美的公司宣传语需要深度挖掘企业的核心竞争力。以下是一些成功企业的宣传语范例,供您参考和学习。
就职是实现职业目标的重要一步,我们要努力做好每一个工作任务。在就职前,我们应该制定一份职业规划,规划好自己的发展方向和目标。以下是小编为大家收集的就职感言,让我
辩论能够促使学生主动思考和参与,培养他们的自主学习能力和独立思考能力。辩论中应注重倾听和尊重对方的观点,避免人身攻击和情绪激动的情况发生。在这份总结中,我们整理
公益是一种关注他人需求的行为,我们应该尽力帮助他人。要写好一篇公益总结,首先要明确自己参与的公益项目是什么,它的目标和意义是什么。以下是一些公益机构的介绍,希望
药师工作总结是反思和思考的过程,可以帮助我们更好地成长和发展。以下是小编为大家收集的自我总结范文,供大家参考和借鉴。为贯彻落实区安全生产委员会关于做好20xx年
请示不仅是一种沟通方式,更是一种学习和成长的机会,应当重视和善用。在请示中,我们需要用客观的态度和语言,表达出自己的困惑和需求,避免过于主观和情绪化的表达影响请
写学期总结可以让我们更加清楚地了解自己在各方面的表现,从而更好地规划未来的学习目标。在这里,小编为大家整理了一些教师总结的典型范文,希望能够给大家带来一些启发和
实习心得的撰写是对实习过程和实习单位的感谢和回馈。以下是一些来自不同专业的学生对于军事训练的心得体会,希望能够对大家了解军训有所帮助。近期,我有幸参加了xx市初
导游词的撰写者需具备丰富的背景知识和较强的口头表达能力。导游词的撰写需要注意选择适当的词语和句式,使得表达更加准确与生动。接下来,让我们一起来欣赏下面这些精彩的
文学经典是人类文化的瑰宝,它们承载着智慧和情感的结晶。通过与经典作品的对话,我们可以提升自己的思辨能力和文学素养。小编为大家搜集了一些经典总结文献,希望能够给你
征文可以激发人们的创造力和想象力,我觉得组织一次征文比赛会很有意义。该如何组织征文的结构和段落,使得文章的逻辑清晰且条理分明?以下是小编为大家推荐的一些有关征文
学习心得的写作可以提高我们的思维能力和表达能力,增强我们对学习的主动性和积极性。接下来是一些成功者的工作心得,希望能给大家带来一些思考和启示。“梦想是丰满的,现
总结是不断提高自身能力和成就的关键所在。在写总结之前,我们可以先回顾一下过去的工作或学习过程,对所取得的成果和经验进行整理。小编为大家精心挑选了一些高质量的总结
编写培训心得时,可以结合自己的实际情况,深入分析学习过程中的难点和重点。下面是小编为大家推荐的一些学习心得范文,希望对大家写作有所帮助。第一段:引言(100字)
奋斗是生命不断成长的源泉,它能让我们迎接更大的挑战和更好的未来。奋斗需要具备一定的目标规划能力,让我们一起学习如何制定合理的目标。现在,就让我们一起来欣赏一些奋
党员转正申请书是党员成长的一面镜子,通过书写申请书可以更好地发现自身存在的问题和不足之处。以下是一些优秀的留学申请范文,希望能够给大家提供一些写作的灵感。
读书心得是对读过的书籍进行总结和概括的一种表达方式,它能够帮助我们更深入地理解书中的内容。需要写教学反思的同仁们,可以参考以下范文,相信会对您有所帮助。
通过教学反思,可以提高教师的专业水平与教学效果,促进学生的学习和发展。小编为大家收集了一些著名人士的学习心得,希望能给大家一些启发和鼓励。家访是学校和家庭之间建
提纲可以帮助我们在短时间内对复杂的内容进行整理和概括,提高工作和学习的效率。那么我们该如何制定一个清晰且有逻辑的提纲呢?下面是几点提纲制定的建议与技巧,希望对大
学习心得的撰写可以培养自己的思考和表达能力。下面是一些优秀的工作心得写作范文,希望能够给大家提供一些写作的思路和参考。回顾金属材料研修班的学习历程,我深深感悟到
不断学习,不断进步,是我们企业的文化特色。此外,企业标语应该具有较强的记忆性,能够在消费者心中留下深刻印象。以下是小编为大家收集的企业标语范例,供大家参考和借鉴
一分钟可以改变我们的生活,让我们重新思考自己的方向。一分钟内如何精确地传达我们的意图?这些范文阐述了如何在一分钟内充满动力和激情地面对生活和工作。5月18日,国
环保标语用言简意赅的方式向公众传递环保知识和信息。在创作环保标语时,我们应该注意哪些要点和技巧呢?下面几条建议或许会对你有所帮助。让我们一起来看看这些优秀的环保
无论是在家庭、学校还是工作场所,文明礼仪都应该被高度重视和遵守。总结应该具有一定的针对性,可以通过调研、观察等多种方式收集素材,形成有力的论据。接下来,小编为大
安全标语能够在不同的场所和环境中被广泛应用,如工厂、办公室、公共场所等。安全标语的表达方式要简明扼要,避免文字冗长和复杂的句式。为了更好地保障大家的安全,以下是
在高三作文中,我们不仅要注意文采和修辞的运用,更要注重思想的深度和观点的独特性。这些范文可以引发我们对写作的灵感和思考,帮助我们更好地表达自己的观点和感受。
劳动仲裁申请书必须符合法律规定的格式要求,例如包含申请人和被申请人的基本信息、争议事实和请求等内容。接下来,我们将分享一些优秀的贫困申请书范文,希望能够为大家提
即兴演讲是提高口才和说服力的一种训练方法,它能够增强我们的自信心和沟通能力。即兴表演是一种独特而充满挑战性的艺术形式,需要持之以恒地进行练习和探索。接下来,我们
通过写幼儿园工作总结,可以使自己对幼儿教育工作有更深入的认识和理解。下面是一些写得较好的工作总结范文,希望可以对大家写作有所启发。(一)了解到了公司的组织架构以