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土地使用协议书意思篇一
甲方:××集团公司
住所:_____省_____市_____路_____号
乙方:股份有限公司(筹)
住所:_____省_____市_____路_____号
鉴于:
3.乙方在正式设立后将使用本协议附件所列的各宗土地和有关房屋,经双方协商,甲方同意向乙方出租上述的各宗土地使用权,乙方同意向甲方承租该等土地使用权。
为明确甲、乙双方的权利义务,保护双方的合法权益,根据有关法律、法规的规定,甲、乙双方当事人本着平等、自愿、等价有偿的原则,订阅本土地使用权租赁协议。
1.租赁范围
2.租凭期限
3.租金标准
4.甲方的权利、义务
5.乙方的权利、义务
6.租凭物的交验
7.续租
8.违约责任
9.争议的解决
10.附则
甲方:_____集团公司(盖章)法定代表人(或授权代表)签字
乙方:_____股份公司(筹)(盖章)法定代表人(或授权代表)签字
________年____月____日
土地使用协议书意思篇二
根据《_________经济特区土地管理条例》(以下简称“条例”),_________市国土局为一方(以下简称“市国土局”),_________建设开发有限公司为另一方(以下简称“用地者”)(“用地者”一词在本土地使用合同以及附件一的土地使用规则中的上下文许可的情况下亦包括用地者的继承人或受让人)。双方达成如下协议,于_________年_________月_________日在_________签订本土地使用合同,明确双方的权利和义务。
第一条 本土地使用合同签订日期起三十(30)天内,由_________市国土局将编号为_________壹号地段,土地面积约_________平方米的地块(以下简称“甲地段”)的土地使用权,连同其上的权益,一次性出让和转移给用地者使用。甲地段位置图见本土地使用合同附件二宗地图红线范围。甲地段之面积以实际批出的宗地图为准。
土地使用年限伍拾(50)年从签署本土地使用合同日期起计,即_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。土地用途如附件四之发展大纲图,包括标准厂房、专业厂房、单身职工宿舍以及商业楼宇(上述各项定义见土地使用规则)。
第二条 用地者同意支付下列款项成交甲地段:(i)地价总额为_________万港币;(ii)征地费总额_________万港币;以及(iii)为单身职工宿舍用地另付_________万港币。上述(i)、(ii)和(iii)之总和称为“用地价款”。
第三条 本土地使用合同所附之土地使用规则是本土地使用合同的不可分割的组成部分,用地者愿意遵守土地使用规则。
第四条 双方同意按土地使用规则第二条和第三条的方式支付上述第二条的款项。
第五条 在用地者付清上述第二条的用地价款后,_________市国土局应即发给国有土地使用证,并将甲地段的空地占有交付给用地者。
第六条 用地者应每年向国土局支付土地使用费,根据土地使用规则第四条界桩定点所确定的甲地段的确实面积,每平方米支付人民币_________元。
第七条 当用地者取得国有土地使用证后,可以按照土地使用规则规定的规划用途和程序,进行赠与、出售、交换、抵押和出租其全部或部分土地,无论上盖建筑物完成与否。
第八条 _________市国土局及一切属下部门于行使土地使用规则项下的任何有关之权力或采取任何行动前,必须提前二十一日发出书面通知用地者为有效。
第九条 交付于用地者的必须是空地占用,没有任何未经授权的建筑物或任何其他非法占有。
第十条 用地者取得国有土地使用证后可即按本土地使用合同附件二的土地使用规则,开发建设甲地段。
第十一条 本地区使用合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均受中华人民共和国公布的法律的保护和管辖。如果中华人民共和国法律对有关本合同的某一事项未加以规定时,应参照国际商业惯例。
第十二条 本土地使用合同经双方签字盖章后生效。
第十三条 本土地使用合同正本一式三份,_________市国土局一份、用地者一份、_________市公证处一份。本合同副本八份,_________市计划局一份,_________市国土局一份,_________市税务局一份,_________市建设局一份,_________市财政局一份,用地者两份。
土地使用协议书意思篇三
赠与人:
受赠人:
赠与人将其土地使用权赠与受赠人,经双方当事人协商一致,签订本合同,以明确双方的权利义务。
第一条、赠与土地位于_________,面积为_________平方米。该宗土地四至及界址点座标详见附件国有土地使用证(_________号)。
第二条、赠与人将该宗土地使用权无偿赠与受赠人个人,归受赠人个人所有。
第三条、赠与人与受赠人于_________年____月____日共同到土地管理部门办理过户手续。赠与土地上的建筑物、附属物所有权随之一并转移。
第四条、受赠人严重侵害赠与人或者赠与人的近亲属的赠与人可以撤消赠与.
第五条、一切与本合同有关的纠纷,首先由双方当事人协商解决。协商不成,任何一方可向人民法院提起诉讼。第六条、本合同如有未尽事宜,一律按照《中华人民共和国民法典》及有关规定,经合同双方协商一致,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。
第七条、本合同正本一式两份,双方各执一份。
赠与人:
受赠人:
_________年____月____
土地使用协议书意思篇四
甲方(出租房):
乙方(承包方):
为开发利用土地资源,发展良种按短周期工业原料林,经甲、乙双方平等协商,达成以下合同。
第一条:甲方将座落在___的荒山,发包给乙方经营,四界是:东至湿幼;南至尾幼;西至弄马;北至松王。此林地面积由甲乙双方用__自治区测绘局绘制的1:10000地形图现场勾绘计算为准。双方都要在图上签名盖章确认。
第二条:甲方提供的荒山地必须是甲方合法拥有使用权之荒山地。荒地承包期间,是人民政府原发给甲方的山界林权证中的使用权给乙方,乙方完全拥有该荒地的经营使用权,甲方不得以持有山界林权证为由,否定本合同乙方取得的荒地经营使用权。
第三条:承包期限为叁拾年。即从___年_月__日至__年____月__日止。
第四条:承包荒地共计__亩,承包金每亩每年____元,每五年付款一次,每次付款共计__元。
第五条:甲方承包给乙方的荒山地必须权属明确,界限清楚,在承包期内因荒地权属、界限出现纠纷而造成乙方的经济损失,由甲方负责赔偿。
第六条:甲方要加强对当地群众进行法律教育,共同维护乙方的合法权益,如发现有害乙方的合法权益者,甲方要协助乙方按有关规定处理。如不协助处理,对甲方处损失的50%罚款。
第七条:在承包期间内,乙方有权实行独立自主合法经营和建设,甲方不得以任何理由加以干涉,乙方也可以在保证甲方转让费的前提下,乙方有权将荒山地使用权转让给他人或与他人合作经营,甲方不得以任何理由干涉,但应事先通知甲方,并将有关合同及附件的副本送交甲方备案。
第八条:本合同不因甲、乙双方法人代表的变更而变更,合同期限内必须严格执行本合同条款,由于不可抗力造成部分或全部不能履行合同,经调查核实后,可据实际情况减、免乙方当年的承包金或在条件允许之采取一切必要的补救措施。
第九条:甲方若在中途单方面终止合同或者致使合同不能履行的,须按乙方已支付给甲方承包金总额和乙方投入资金总额的五倍罚金赔偿给乙方。
第十条:乙方若中途单方面终止合同,甲方有权接收或处理乙方所有荒山地上的资产,并收回荒地使用权。
第十一条:乙方不按期交付甲方承包金,逾期30天,即按拖欠款的5%支付违约金。逾期半年,除如数追回欠款及违约金外,甲方有权解除合同,无偿收回土地,接管其作物和生产设施,或者重新发包。
第十二条:因国家建设需要,征用造林基地内某荒地,甲方应负责协助乙方办理该荒地的各项补偿手续。以尽快取得征用补偿金,其中荒地上的原有固定设施,林木补偿费及该荒地承包期内的土地补偿费归乙方所有。乙方有权获得国家下拨用于该片土地发展生产的支家物资,甲方不得侵占、克扣。
第十三条:荒山承包合同期满,荒山如数交还甲方,地面上的林木和其他附属物由乙方半年内自行处理,逾期不处理则为甲方所有。若乙方需要处长承包期,必须征得甲方同意。如甲方有意继续转让,乙方在同等条件下,有优先承包权。
第十四条:签署本合同时,甲方必须提交转让使用权之荒地的山界林权证书附图复印件及地形图。
第十五条:本合同经双方代表签字、打手摸盖章后生效。
第十六条:本合同未尽事宜,甲、乙双方可协商补充,所补充的秣款与本合同具有同等的法律效力。
第十七条:本合同一式肆份,甲、乙双方各执壹份,镇林管站和镇司法所各执壹份备案,每份均具有同等的法律效力。
甲方(发包方): 乙方(承包方):
代表人:
签约地点:
年 月 日
土地使用协议书意思篇五
第一条订立合同双方当事人
转让方(以下简称甲方):__________________
法定代表人:______________________________
委托代理人:______________________________
受让方(以下简称乙方):__________________
法定代表人:______________________________
委托代理人:______________________________
甲方根据《_________》的有关规定,在_________房地产交易中心通过公开交易方式转让土地使用权,乙方依照规定程序参与竞买,并经_________房地产交易中心确认,成为竞得人。为明确有关转让事项,甲乙双方本着平等和自愿的原则,经友好协商,达成如下合同条文,以共同遵守。
第二条转让土地基本情况
6.土地面积:__________________平方米
7.建筑面积:__________________平方米,其中:非住宅_________平方米,住宅_________平方米。
8.现状:已三通一平,有________套(户)需回迁安置,回迁安置总面积为_________平方米,其中,回迁住宅_________平方米,非住宅_________平方米,回迁日期为_________年_________月,每月应支付临迁费、代管房租金除四害费等_________元。
9.抵押情
第三条公开交易情况和结果
1.公开交易方式:公开挂牌转让国有土地使用权
5.成交价格:人民币_________元,大写人民币_________________元整。
第四条甲方保证本合同第二条所述内容真实,保证土地权属清晰,符合法律法规规定的土地使用权转让应具备的条件。
第五条甲乙双方完全认可公开交易情况和交易结果,甲方同意按公开交易成交价格和转让份额将土地使用权(含地上建筑物、附着物)转让给乙方,乙方同意接受。
第六条依照有关规定,全额转让的,由受让方单独获取国有土地使用权,领取国有土地使用证,并履行出让合同;份额转让的,由转让方和受让方共同拥有国有土地使用权,领取国有土地使用证,并共同履行出让合同;土地使用权设定抵押的,应取得抵押权人同意方可转让。
第七条甲乙双方应依照有关规定,在规定的时间内向_________房地产交易中心提交资料,办理交易手续,向相关部门交纳交易税费后,由乙方直接领取《国有土地使用权交易证明书》,并向土地管理部门申请土地权属登记。
第八条除法律规定的免责因素之外,甲乙双方均应严格履行各自的职责,并依法承担违约责任。出现纠纷或违约行为,应本着实事求是的原则协商解决,协商不成时,甲乙双方同意通过仲裁或法院判决(裁定)方式予以解决。
第九条其他约定事项
1.土地转让时回迁安置义务的责任主体为受让人。
2.付款方式及期限:《国有合同范文书》签订后5天内一次付清。
3.移交地块及项目的相关资料:
(1)《国有土使用证》
(2)《建设用地批准书》
(3)《建设用地规划许可证》
(4)《设计要点批文》
(5)回迁补偿安置协议书
4.违约责任
(1)甲
方在收到全部成交款后日内不能备齐有关资料给乙方办理交易过户及产权转移登记手续和交易成功后,办妥产权转移登记手续以前,如因甲方的原因,(包括司法机关查封等)需要终止交易或不能依法办理产权登记的,甲方在3天内全部退还乙方已交纳的成交价款。
(2)乙方在签订本合同后,并在5天内一次性付清全部成交价款给甲方,否则,视为违约,应向甲方支付违约金_________元。
第十条本合同自甲乙双方签字(盖章)后生效。
第十一条本合同一式三份,甲乙双方各执一份,_________房地产交易中心存一份,各份具有同等法律效力。
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
委托代理人(签字):_________委托代理人(签字):_________
土地使用协议书意思篇六
转让方:(下称《甲方》)
地址:
法定代表人:
营业执照:
受让方:(下称《乙方》)
地址:
法定代表人:
营业执照
前言
1、甲方转让的本宗地因没有补齐土地出让金,土地证没有办下来,甲方保证所提供文件的真实性,即持有的与武汉市xx区人民政府xx街办事处20xx年8月26日签订的《投资开发合同书》,交纳部分土地出让金的收据,武汉市xx区土地局关于对违法用地处理(包括本宗地)的会议纪要。甲方承诺对该块土地有完全的使用权和控制权。
2、甲方承诺本宗地为工业用地,取得方式是出让取得,相关手续完备,不存在任何权利瑕疵,即使因各种主客观原因有不完善处,甲方均为实现本合同目的,均自行承担费用解决。
3、乙方承诺受让本宗地的目的是取得符合两规规定的国有土地使用权的出让土地,能在本宗地建设符合当地环保标准的加工、仓储及物流项目,甲方承诺协调本宗地的用途不限于仅兴建安全、健康、环保的农产品食品加工项目及配套设施,实现乙方签署本协议的目的。
双方在此条件下,就本宗地的转让达成如下协议:
(一)、本宗地位武汉市xx区xx街,约30亩,东至湖北xx公司,西至xx公司,南至园区大道,北至xx村,宗地四至及界址点座标详见附件(甲方提供的武汉市xx区xx街规划土地管理所的证明)
(二)、转让的本宗地还包括该宗地地上的所有建筑物、构筑物。
(一)、单价每亩xx万元(工业地价),包括土地使用权,建筑物、构筑物及过户更名产生的所有税费,土地约30亩,总价约xx万(土地面积以土地证为准)。土地面积误差不影响本协议的效力。
(二)、付款方式分三期:
1、第一期:。协议生效后,乙方向甲方支付xx万,甲方在30个工作日内完成土地证办证、更名过户手续使乙方取得土地证,乙方取得土地证后3日内,甲方将本宗地国有土地使用权、地上建筑物、构筑物所有权没有任何瑕疵全部移交乙方,双方签定移交确认书后,乙方应当在十日内向甲方支付xx万元。
2、第二期:乙方在取得土地证并签定移交确认书后3个月内再支付甲方xx万。
3、第三期:乙方在在取得土地证并签定移交确认书后6个月内,乙方将剩余转让款支付给甲方。
交付前本宗地的国有土地使用权、地上建筑物、构筑物所有权及本宗地管理、控制过程中的一切责任由甲方承担,包括但不限于民事、行政责任,交付次日起的责任由乙方承担。
(一)、甲方承担本宗地在办证、过户更名等土地转让环节所产生的费、税,包括但不限于土地收益金、契税、印花税、工本费、罚金等所有税、费。
(二)、乙方在合同生效后另付甲方本宗地的院墙和建筑物、构筑物xx万元。
(三)、甲方承诺协助乙方完成本宗地新建建筑物、构筑物的申请、报建等手续。
(一)、因甲方保证条款的不真实,经土地行政管理确认,本宗地不是甲方承诺的实际状况(土地取得方式:出让;土地性质:工业用地;土地用途:加工、仓储及物流项目设施),致使乙方不能实现本协议目的,在三十日内,甲方双倍赔偿乙方已经支付的转让款后,乙方可以解除合同或继续要求甲方履行合同。
(二)、因甲方没有按合同约定时间完成办证、过户手续,甲方需向乙方支付合同总价款20%违约金后,乙方可以解除合同或继续要求甲方履行合同。
(三)、乙方没有按期支付甲方转让款,每迟延一日,支付迟延支付总转让款每日万分之五的违约金。
(一)、本协议一式陆份,双方各执叁份,具有同等效力。
(二)、本协议未尽事宜,双方可协商以补充协议解决,补充协议是本协议的组成部分,与本协议具有同等效力。
(三)、本协议在履行过程中发生纠纷,双方协商解决,协商不一致,提交仲裁或诉讼。
(四)、本协议自双方签字盖章后生效。
甲方代理人:
乙方代理人:
时间:
土地使用协议书意思篇七
乙方:________________有限公司
为加快镇新农村建设步伐,保护甲乙双方的`合法权益,甲、乙双方本着平等互利、互惠共赢、诚实信用的原则,就甲方为乙方提供流转土地招引乙方在镇投资建设生态葡萄园观光休闲项目一事进行了充分协商,达成一致,签订协议如下,双方共同遵守:
一、土地使用权流转的地址::______________:______________(小地名)。(具体所涉村民小组及农户同意流转的相关文件详见附件)
二、土地使用权流转的面积:甲、乙双方确认的一期项目用地约亩;其中田:_________亩,地:__________亩,共计:___________亩。(具体土地面积、四至等明细见附件及图纸,本合同签订后,甲方协助乙方在土地周围埋设界桩)。根据项目建设和发展的情况,如乙方需要增加土地流转面积,可向甲方提出申请,甲方承诺比照本协议的约定予以优先满足。
三、土地使用权流转的期限:土地使用权流转期限为________年____月____日至________年____月____日。期满后如国家土地政策无重大变化乙方承包期按本合同条款可顺延至年月号。
四、土地使用权流转的用途:一期项目用地用于生态葡萄休闲观光园区建设。
五、土地使用权流转的费用及计算办法:田按市斤黄谷/亩/年,地按市斤黄谷/亩/年,实物计价,黄谷均以本地每年市价的中等普通黄谷价折合现金(以每年10月25日至31日本地市场平均价格作为参考)。
六、其它约定:
1、基地内,乙方自主经营,自负盈亏;因建设生态葡萄园观光休闲项目国家扶持的各类优惠政策归乙方所有。
2、合同执行过程中,涉及国家对土地的各类优惠政策归甲方所有;如国家需要征用土地,乙方须积极配合,土地补偿费、社保指标等归甲方,乙方因建设生态葡萄园观光休闲项目的所建物业及附属物、附着物等所有赔偿、补偿归乙方。
3、合同执行结束后,乙方须将土地恢复原状后交付于甲方。
4、为保证还耕,乙方需在签订土地流转合同时向甲方交付:______________整元的还耕保证金,还耕保证金由镇政府代管。
七、土地使用权流转费用支付方式:先付费后使用。从协议生效之日起七日内乙方向甲方付清一年流转费用,下年起的流转费以签订日期提前一个月付给甲方。乙方只需向甲方支付本合同约定的土地使用权流转费用,甲方内部村民小组及所涉农户的土地使用权流转费用的分配及领取等事宜由甲方自行处理,与乙方无关。除本合同约定的土地使用权流转费用外,甲方及镇政府不再收取乙方的任何费用。
八、甲方责任与义务:
1、甲方协助乙方按相关规定办妥乙方土地使用权流转的手续及到人民政府备案登记。乙方使用土地只对甲方负责,土地流转所涉及的农民缴纳权益由甲方全面负责处置。甲方保证所涉及的农民不得影响乙方经营,如影响甲方应赔偿乙方的所有损失。
2、甲方承诺乙方在镇投资享受市及镇招商引资相关的优惠政策。甲方负责提供当地的基本情况、投资环境、优惠政策等相关资料给乙方,并保证所提供资料的真实性、有效性。
3、为推进项目建设进度,甲方指派专人协助乙方办理项目前期立项、申报、选址、土地使用许可的手续,积极配合乙方办理公司注册登记等手续,协助办理消防、环保等基建前期手续,协调与相关单位对接工作。
4、甲方协助乙方将水、电(动力电)、路端口接抵乙方项目现场建设场地红线,相关费用由乙方负责,保证项目建设施工和完工后的正常用水、用电。
5、乙方在项目建设和生产经营期间,甲方对乙方实施重点招商引资保护计划,政府下属各有关职能部门进入检查工作时,须经甲方同意,方可前往,否则可以不予支持。
6、在整个流转期限内,如因政府开发建设的需要,对项目实施搬迁,甲方承诺:搬迁补偿标准按政府文件执行,涉及房屋和地面附属物、附着物搬迁、补偿费用全部归乙方所有。
九、乙方责任与义务:
1、乙方须按本协议约定使用流转土地的用途,项目建设规划设计需服从镇建设规划,建设方案须报发改局备案。
2、乙方须按本协议的约定支付流转费用,项目建设必须严格按照安全设施“三同时”原则建设,确保企业“三废”达标排放,做好防治水土流失工作。
3、乙方保证资金按时到位,在备案成功后三十日内开工建设,并在约定时间内一年内完成打围、种植;第二年完成观光休闲、展示区全部功能设施建设,具备投产开业的全部条件。
4、乙方承诺在生产经营期间,守法经营,安全生产,照章纳税,接受相关部门检查。
5、服从甲方管理,并按甲方要求按时报送各类报表,支持甲方统计工作。
6、合同期满,如乙方需继续流转本合同项下的土地,在同等条件下享有优先权,并于合同期满前两个月与甲方平等协商,重新订立合同。
十、违约责任:
1、因甲方未能按相关规定办妥乙方土地使用权流转和使用的合法、合规手续,甲方对乙方的投资和损失(包括逾期利润)负全部赔偿责任。
2、乙方未按约定的用途使用土地,甲方有权予以纠正,由此造成的损失由乙方自负。
3、乙方应按约定的期限付清土地流转费用,迟延时间按银行同期活期存款利率支付利息,并加收每月2%滞纳金。
十一、其他
1、签订合同时,对甲方留在流转土地上的树木、竹林、地上附着物等的处理约定:合同到期后,乙方因生产经营需要而投入新建的相关设施及地上附着物进行补偿的约定。
2、本合同期限内,乙方可以对土地进行再流转,但再流转期限不得超过本合同约定的流转期限。
3、未尽事宜,双方协商一致后订立补充协议,其补充协议作为本合同附件,具有同等法律效力。
4、其他需说明的事项:________________。
5、本合同在履行过程中发生争议,双方可以通过协商解决;协商不成或协商后又反悔的,可以请求镇人民政府调解;不愿协商、调解或协商、调解不成的,以及达成调解协议后又反悔的,可以向农村土地承包仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。
十二、本协议一式六份,经甲、乙双方签章后生效,双方各执一份,送市镇人民政府、市人民政府、市发展和改革局、市农发局备案各一份。
________年____月____日________年____月____日
土地使用协议书意思篇八
身份证号:__________
乙方:__________
身份证号:__________
丙方:__________
身份证号:__________
甲、乙、丙三方是土地使用权的按份共有人,为维护友好的`共有关系,经三方协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上,订立如下共有人协议,共同遵守。
协议土地具体位置在:__________ 面积 。土地使用权证登记在 名下。其中甲方占使用权份额 ,乙方占使用权份额 ,丙方占使用权份额 。
1、因共有的土地产生的债权债务,在对外关系上,共有人享有连带债权、承担连带债务;在共有人内部关系上,按份共有人按照份额享有债权、承担债务。偿还债务超过自己应当承担份额的按份共有人,有权向其他共有人追偿。
2、任一产权人均可就共有土地相关事宜向外发布要约邀请,但对外订立合同的,必须经过其他按份共有人同意后才能签署、执行。
3、对共有土地的管理费用以及其他负担,按照各产权人的份额负担。
1、 方、 方同意 方为共有事务的管理执行人,以及按照本协议约定以及诚实信用原则,负责土地的日常管理工作。
2、管理执行人为了共同利益而支出的费用,由甲、乙、丙三方按照产权份额承担。管理人应向另外两方提供相应的票据、以及账本记录。
3、关于土地使用权共同事务所产生的资料,原件由管理执行人保存,管理执行人应向甲方提供复印件。
1、由土地使用权的按份共有人以外的其他人承租的,需经三方同意方可对外出租。
2、由土地使用权的按份共有人承租的,由三方协商。
1、土地使用权没有出租的,应保持各方自行经营或者空置状态。
2、土地使用权人要求占用的,应该经对方同意的,并按照市场价格向其他产权人按份额比例支付租金。
1、按份共有人可以转让其产权份额,其他共有人在同等条件下享有优先购买的权利,以维护良好的共有关系。(所谓同等条件是指同时具备以下3大交易条件:
同样的价钱;同样的税负方式;能够在相同天数内付清全部款项的付款方式
2、按份共有人对外转让其使用权权份额的,本协议作为份额转让的附件,受让人必须无条件接受并签署本协议,否则转让人不得转让。转让人坚持转让的,由此而造成其他产权人纠纷损失的,应承担赔偿责任。
3、按份共有人对外转让其产权份额的,应以可以收悉的方式通知其他产权人,比如:__________电子邮件、电话、邮寄快递等,转让人应收到通知10日内书面回复是否行使优先购买权,逾期不作书面回复的,视为放弃购买权。
甲方:__________ 乙方:__________丙方:__________
电话:__________ 电话:__________电话:__________
地址:__________ 地址:__________地址:__________
日期:__________