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申请工伤认定的报告篇一
申请人:__×,性别,__年__月×日出生,民族,籍贯,住__×市__×街,是__公司职工。
被告:__公司,地址:______×
法定代表人:__×任__职务
联系电话:______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__×时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是__×公司职工,____年__月被招入公司,担任__工作,在__年月日上班时间,因为公司发生__工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__市劳动保险部门
申请人(签字):__备注:说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:
申请工伤认定的报告篇二
申请人:__×,性别×,__年__月×日出生,民族×,琢__市__×街,身份证号码:__×,是__公司职工。 联系电话____×。
被申请人:__公司,地址:______×。
法定代表人:__× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在__×(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是__×公司职工,于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在 地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):__
____年__月__ 日