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索赔申请书（优秀14篇）篇一
年龄：xx岁。
身份证号：xxxxx。
住址：xxx市xxx社区x组xx号。
电话：xxxx。
申请人：xx公司事实与理由。
申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：
日期：
索赔申请书（优秀14篇）篇二
原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：
被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，联系电话：
被告三：某保险公司，住所地：
负责人：，联系电话：
诉讼请求事项：
1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。
2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。
3、由三被告承担本案全部诉讼费。
事实和理由：
__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。
事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。
原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。
综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。
此致
人民法院。
具状人：
索赔申请书（优秀14篇）篇三
我叫，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。
幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。
我有理由相信伟大的`中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日
【延伸】
一、到户口所在地居委会提出书面申请并填写一式四份的特殊困难救济申请表加盖公章，并出具相关证明材料，（户口雹身份证、残疾证，检查原件留复印件一份）
三、材料齐全后交区残联，由区残联开会讨论审批。四类补助标准：重残每月200元，低保每月100元，半年审批一次；残疾大学生学费补助：大专每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；临时困难根据残疾人的实际困难给予补助（包括子女读书、住房困难、安装假肢、重病住院等无法支付费用）标准为1000--3000元，每年申请一次。
联规定每周三下午为办理残疾人证时间），区残联由街道办证材料日起计，五个工作日内办结。
没有专门的残疾人补助.如果是残疾人,一般可以领取的补助是最低生活保障金
最低生活保障金
申请办理城市居民最低生活保障金的人员，要以户为单位，持户口本、居民身份证和收入证明等，向户口所在地的居（村）委会提出书面申请。对于人户分离的申请人员，由申请人现居住地的居（村）委会协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的居（村）委会。申请低保家庭成员户口不在同一地区，要向其家庭主体户口所在地区居委会提出申请，其他不在此地的成员，应提供由其户口所在地的街道、乡镇出据的有关证明等。
如何申请最低生活保障金？
专家解答：按照国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》，持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有权从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民政府民政部门审批。
下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：
1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；
3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。
索赔申请书（优秀14篇）篇四
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
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索赔申请书（优秀14篇）篇五
保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的.损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
1、出示保险单证;。
2、出示行驶证;。
3、出示驾驶证;。
4、出示被保险人身份证;。
5、出示保险单;。
6、填写出险报案表;。
7、详细填写出险经过;。
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;。
9、检查车辆外观，拍照定损;。
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;。
11、根据车主填写的报案内容拍照核损;。
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;。
13、交付维修站修理;。
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;。
15、车主签字认可;。
16、车主将车辆交于维修站维修。
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明。
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)。
5、有效的经济赔偿凭证。
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票。
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票。
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件。
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明。
11、医疗机构护理证明、收据。
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)。
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表。
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)。
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料。
其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
索赔申请书（优秀14篇）篇六
致：xx矿业有限责任公司技改部。
xx中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的'人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
装栽机7x一小时200元x12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电。
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx中原建司十四项目部。
20xx.6.23。
索赔申请书（优秀14篇）篇七
发货方。
收货方。
第三方托运单号。
索赔公司名称起运城市目的城市。
索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。
丢失全部部分破损潮湿污染。
在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。
索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书。
2.运单3.签收单。
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章。
索赔日期
索赔申请书（优秀14篇）篇八
申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。
申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：______
______年______月______日
索赔申请书（优秀14篇）篇九
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元。
横梁：中间部分压损800.00元。
电机上罩50.00元。
包装箱450.00元。
修理设备运输费400.00元。
设备修理人工费1200.00元。
费用合计6100.00元。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
索赔申请书（优秀14篇）篇十
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
索赔申请书（优秀14篇）篇十一
致____________(监理单位):。
根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
附：证明材料。
承包单位(章)__________。
承包单位(章)__________。
项目经理_____________。
日期_____________
工程索赔的'程序：
(1)索赔事件发生后28日内，向监理工程师发出索赔意向通知。
(2)发出索赔意向通知后的28日内，向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。
(3)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28日内给予答复。
(4)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，28日内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可。
(5)当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向监理工程师发出索赔意向通知。在索赔事件终了后28日内，向监理工程师提供索赔的有关资料和最终索赔报告。
签名：_________。
日期：____年____月____日
索赔申请书（优秀14篇）篇十二
当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(代理人)：
二、车祸后索赔程序怎么走。
交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。
1、己方全责。
并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责。
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
索赔申请书（优秀14篇）篇十三
北京__货运有限责任公司:。
200_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)。
上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁:中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
索赔申请书（优秀14篇）篇十四
工程名称：
致：(监理单位)。
根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔金额的.计算：
附：证明材料。
承包单位(章)__________。
项目经理_____________。
日期_____________