医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）

和解协议常常在民事案件、商业纠纷以及劳动争议等领域得到广泛应用。和解协议是一种灵活多样的协议，以下是一些范文，希望能给大家提供一些写作思路和参考。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇一

被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司法定代表人：江长清委托代理人：黄伟争议的主要事实：

申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：被申请方代理人：调解员署名：

20xx年10月19日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇二

乙方：__________________。

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______________市_____________年度职工平均工资：______________元。

______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。

______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

第二条赔偿项目及计算方法：_____________________。

第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条。

在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：____________________医院。

乙方：_____________________。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇三

乙方：

因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。

此后乙方不得追究甲方任何责任。

1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

甲方：(签字)乙方：(签字)。

20xx年11月1日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇四

甲方：_______________(医疗机构)。

乙方：_________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：住址：

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

四、赔偿数额。

1、医疗费：元;。

2、误工费：元;。

3、住院伙食补助费：元;。

4、陪护费：元;。

5、残疾生活补助费：元;。

6、残疾用具费：元;。

7、丧葬费：元;。

8、被抚养人生活费：元;。

9、交通费：元;。

10、住宿费：元;。

11、精神损害抚慰金：元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元(不超过2人)。

合计：元。

五、赔偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇五

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

事实和理由。

此致

_________________县(区)卫生局。

申请人：______________。

_____________年__________月__________日。

附：_________________证据材料。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇六

经学校调解双方家长达成如下协议：

4、康复后在_______市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责；

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况；

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：_______学校政教处留一份。

甲方：_______。

乙方：_______。

第三方：_______。

____年____月_____日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇七

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇八

所在地址：______________县______________街道。

法定代表人：_______________职务：_______________。

诉讼请求。

1、判决赔偿原告各项损失___________万元(具体数额见附表)。

2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由。

____________年_______月_______日，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________县____________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。____________县____________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

此致

____________县人民法院。

原告：________________。

__________年_______月______日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇九

甲方：

乙方：

甲方将位于包头市万水泉民馨家园区号楼单元号的房屋有偿抵押给乙方，双方本着自愿、平等的原则经协商一致，共同订立如下协议，以便共同遵守。

一、甲方抵押的房屋坐落于包头市万水泉镇民馨家园区号楼单元号甲乙双方对抵押房屋及位置已确认，且无异议。

二、该房屋抵押价格为。

乙方于签订本协议之日将抵押费全部付清，同时甲方将上述房屋及相关票据原件交付给乙方使用。

三、甲方协助乙方办理上述房屋所有权证及所有权变更登记手续，办理所有权变更登记手续所发生的一切费用由乙方承担。

四、甲方保证所抵押房屋产权清晰，无任何产权纠纷，无抵押担保记录。

房屋交付前所发生的债权债务由甲方承担，房屋交付后所发生的债权债务由乙方承担。

五、本协议生效后，双方均不得反悔，如有违约，违约方须承担因违约给对方造成的'实际经济损失和违约时房屋现行价的100%的违约金。

六、房屋风险责任至上述房屋交付之日转移。

七、本协议未尽事宜，甲、乙双方签字后生效。

八、本协议一式三份，经甲乙双方签字后生效。

甲方签字。

抵押方签字。

乙方签字。

保证人签字。

证明人签字。

__年__月__日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十

甲方：

乙方：

经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字（20xx）办字第xxxx号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：

一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币 元（大写： ），作为最终解决双方劳动争议的方式。

二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向xx区人民法院提出劳动争议撤诉请求，xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字（20xx）办字第xxxx号《裁决书》裁定不再执行。

三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：

开户行：

户名：

账号：

四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金（如有）等。

五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。

七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

代表人：

日期：

乙方： 日期：

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十一

_________________建筑工程公司(下称甲方)。

_________________百货公司(下称乙方)。

_________________建筑工程公司诉_________________公司建筑安装工程合同纠纷一案，在_________________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_________________年_________________月_________________日送达。

调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款_________________元，于______________年__________月_______日前一次付清。

逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。

经甲、乙方反复协商，达成协议如下:。

(一)甲方同意变更______________区人民法院(_______)_______法经字第_______号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款______________元，于___________年__________月_______日前一次付清的决定。

(二)乙方于___________年__________月_______日前，付款43209.26ig;于___________年__________月_______日付款______________元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。

乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按______________%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。

甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

甲方:______________建筑工程公司(公章)乙方:______________公司(公章)。

法定代表人:______________(章)法定代表人:______________(章)。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十二

鉴于：

根据该判决乙方应给予甲方共计________万元。由于乙方上诉后又于__________年____月____日被准许撤回上诉，因此一审判决已于______年____月____日生效。截止______年____月____日乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计________万元。

另，根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定，乙方购买甲方八台设备，转让价款为____________万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。

其中一笔已于__________年____月____日到期，至______年____月____日本息共计________万元。最后一笔转让款即将于_________年____月____日到期。综上，截止于__________年____月____日乙方欠甲方本息共计________万元。

鉴于此，为保障上述判决尽快顺利执行完毕，并确保甲方收回所有转让款甲、乙、丙三方经协商一致，达成如下还款协议，以资共同信守。

一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计________________万元。

二、付款方式。

甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项：

乙方应当于本协议签订之日起________年内向甲方支付全部款项和利息。具体为：____乙方应当于____年____月____日前，向甲方支付人民币________________万元;于____年_____月_____日前支付人民币____________万元，于____年_____月____日前支付最后一笔转让款人民币____________万元。(请贵单位根据双方实际约定适当调整)。

三、担保条款。

3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下，自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项(包括但不限于本金、利息、违约金、因追索而产生的律师费、诉讼费等)承担连带保证责任。

3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。

四、违约责任。

4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的，从违约之日起按违约金额的日____分之____向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付，则视为全部款项到期，甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时，甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。

4.2如乙方违约，则应承担甲方为实现债权而实际发生的一切费用(包括但不限于合理的律师酬金和费用、评估费、拍卖费)，丙方承担连带清偿责任。

第五条：生效或其他。

5.1本协议履行完毕后，甲乙双方之间的纠纷即告终结，双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.

5.2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利，不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。

5.3未经另一方事先书面同意，任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。

5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。

5.5本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：____________法定代表人：________。

乙方：____________法定代表人：________。

丙方：____________法定代表人：________。

____年____月____日。

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十三

甲方：

乙方：

鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：元。

某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方： 院乙方：

代表：

日期： 日期：

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十四

因20__厦执行字第___号强制执行案件，经双方友好协商，达成以下和解协议，以资共同遵守：

一、截至20__年9月3日，甲方尚欠万元的工程款未支付给乙方。

二、20__年9月30日前，甲方向乙方支付工程款200万元。

三、20__年10月31日前，甲方向乙方支付工程款300万元。

四、20__年12月31日前甲方向乙方支付工程款余款万元并按20__厦思证内字第__号《协议书》第五条的规定付清违约金。

五、因本案事实及法律关系简单，甲方履行债务积极主动，乙方实现债权时并未产生较大的律师工作量，因此，乙方为实现债权发生的.执行费、公证费、律师费等费用的负担问题由双方另行协商。

六、本补充协议自双方签署之日起生效。

七、本补充协议一式两份，双方各执一份。

（盖章）。

日期：

乙方：____特集团有限公司。

（盖章）。

日期：

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十五

鉴于患者___曾于___年___月___日至___年___月___日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市xx年度职工平均工资：_______元。

某市xx年度城镇居民平均生活费：_______元。

某市城镇居民最低生活保障金：_______元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后___日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_____。

乙方：_____。

代表：_______。

日期：___年___月___日

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十六

鉴于患者________曾于________年________月________日至________年________月________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

________市________年度职工平均工资：________元。

________市________度城镇居民平均生活费：________元。

________市城镇居民最低生活保障金：________元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：________________乙方：________________。

代表：________________。

日期：________________日期：________________

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十七

××县人民法院：

国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。

4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：

1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营××机床厂。

2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。

4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。

5.19××年4月1日以前××镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，××机床厂不再追究。但若至19××年4月1日××镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，××机床厂有权向××镇水泥厂追索19××年4月1日到19××年4月1日期间的电动机所用租金(每月仍以×××元计算)并追付法定利息。

以上协议如无不当，请法院予以承认。

国营××机床厂(盖章)

法人代理人：张××

××县××镇水泥厂(盖章)

法定代表人：林××

××地区工业局(盖章)

法定代表人：平×

19××年×月××日

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十八

鉴于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市xx年度职工平均工资：xxx元。

某市xx年度城镇居民平均生活费：xxx元。

某市城镇居民最低生活保障金：xxx元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方：

代表：

日期：

日期：

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇十九

甲方开发建设“大上海物流园一期工程”项目，x年4月28日，甲方与乙方签订《委托代理协议书》壹份，协议约定由乙方对其一期工程实施招标代理。x年6月29日进行开标，共有7家单位中标，即：恒泰建设有限公司中标第4、15标段、 省建筑工程公司中标第9标段、浙江省广大建设有限公司中标第10标段、 省建筑工程总公司中标第11标段、 省建筑安装工程有限公司中标第12、13标段，甲方依法向各中标人发出了中标通知书。

后双方因以何标准向中标方收取招标代理费发生争议，乙方向人民法院提起民事诉讼，为解决以上问题，经双方友好协商，一致同意达成如下协议，以资共同遵守：

一、双方一致同意乙方的招标代理费以优惠的标准向前述各中标单位收取，收取标准为每标段每中标单位人民币贰万元。

二、甲方同意从向 省建筑工程公司和浙江省广大建设有限公司收取的履约保证金中拿出四万元支付给乙方，作为该二家中标单位的招标代理费，该费用由乙方从此前收到的其他几家的投标保证金中自行扣除。

三、恒泰建设有限公司二个标段的招标保证金共计十六万元，乙方扣除招标代理费四万元后，余款应支付给甲方作为履约保证金使用。

四、除非 省建筑安装工程有限公司弃标，甲方应在本合同签订后一周内就前述第12标段与之签订书面建筑工程承包合同。

五、综合以上四条款：乙方应得的招标代理费共5个标段总计为壹拾万元整，扣除该全部招标代理费后乙方共应向甲方转交的履约保证金总额为壹拾肆万元整，该全部款项乙方应在本合同签订后七日内与第四条同时履行。

六、因 省建筑工程总公司中标第11标段已经协议退标，甲、乙双方互不以此事追究法律责任。

七、 省建筑安装工程有限公司在规定的时间内没就所中标的第13标段与甲方签订书面合同、且没有就是否顺延签约时间与甲方达成一致意见，视为其自动弃标，甲、乙双方保证互不以此追究法律责任。

九、本协议一式两份，经双方盖章后生效，双方均应严格遵守约定，任何一方均不得违反;未尽事宜双方另行协商订立补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日____年____月____日

医疗事故纠纷和解协议书（精选20篇）篇二十

协议事由：农历________年____月____日下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：_________________元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：_________________。

乙方：_________________。

调解人：_________________。

________年____月____日。