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医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇一
申请人：
被申请人：
医院，
地址，
联系电话。
法定代表人（负责人）：
姓名：
职务。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由。
________年____月____日下午，申请人之子______（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局。
申请人：_________。
日期：_________年____月____日
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇二
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇三
申请人：
法定代理人：
法定代理人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
申请人：
法定代理人：
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇四
申请人：
住址：
申请事项。
请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。
事实与理由。
20xx年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：
一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是司法不公正的表现。
二、重庆医鉴[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。
羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任？徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系？是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞？申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果，正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的“一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。
三、重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、b超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据（详见病历），这符合诊疗法规吗？但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范？如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴？这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事？合符诊疗规范吗？如果不符合规范，是否涉嫌病历造假？这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。
四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。
大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：
1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。
2、过高的`宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致afe的重要因素；而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。
3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。
综上所述，一审法院仅以重庆医鉴《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
委托人：
20xx年6月7日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇五
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：xx一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇六
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
xx市卫生局。
申请人：
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇七
申请人：住址：
身份证号码：联系电话：
被申请人：__医院
申请事项：
一、请求对____市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的`诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼
申请人：
________年____月____日
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇八
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
xx市卫生局。
申请人：
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇九
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十
申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。
法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申请人：_______________。
法定代表人：_______________，系该院院长。
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
申请人：________________。
法定代理人：________________。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十一
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的`情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十二
申请人：_______________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________号，联系电话：_________________。
被申请人：_________________医院。地址：_________________路_____________号，联系电话：_______________。
法定代表人：_________________，职务：______________院长。
申请事项：
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由：
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
_______________人民法院。
申请人：_______________。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十三
x人民法院：
贵院受理的原告诉被告中国平安保险(集团)股份有限公司中心支公司，、交通事故纠纷一案，因本次交通事故造成原告严重的伤害，肯请人民法院对伤情级别进行鉴定，从而确定原告的伤情级别。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十四
被申请人：xxx。
法定代表人：xxx。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
申请人于20xx年xx月xx日入住被申请人妇产科分娩，于xx日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿。
2、新生儿肺透明膜病。
鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的'粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
xx市卫生局。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十五
根据国务院《医疗事故处理办法》和北京市《医疗事故处理办法实施细则》的规定，特制定北京市医疗事故鉴定程序。
一、申请：
病员或家属对医疗单位的医疗提出质询或鉴定申请后，该医疗单位的医疗委员会部门应认真调查核实，组织本单位内医疗质量管理委员会及有关专家予以鉴定并将鉴定结论以书面形式送交病员或家属。
医疗单位对每一起医疗事故或事件病员方的接待须由专人负责。
鉴定结论应在病员或家属正式向医疗单位提出质询或鉴定申请书面材料的一个月内作出(进行尸检者，自尸检报告作出后计算)。
医务人员应邀、聘在外单位工作期间所发生的医疗事件，由邀请单位承担责任。但对定为医疗事故的责任者由原单位按有关规定进行行政处理。
对于病员死亡的医疗事件应按有关尸体解剖检验规定动员家属进行尸体解剖以明确诊断。医院应在家属提出质询时，明确说明进行尸体解剖检验的.必要性，并将家属意见以书面形式记录在案。
双方当事人在对医疗事故或事件处理有争议时均可持医疗单位书面鉴定结论向该医疗单位所在地区的医疗事故技术鉴定委员会提出书面鉴定申请，填写医疗事故鉴定申请表并同时按规定缴纳鉴定费。
双方当事人对医疗事件已协议解决，若提出鉴定申请，则须先履行废止该协议的有关手续，再予以鉴定。
区(县)级医疗事故鉴定委员会在接到书面鉴定申请后，根据有关规定决定是否受理，并在十五日之内予以正式答复。区(县)级医疗事故鉴定结论做出后，送交双方当事人，同时将参加该鉴定会专家名单及鉴定结论报市级医疗事故鉴定委员会备案。
双方当事人若对区(县)级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服，均可在接到鉴定结论之日起十五日内向市级医疗事故鉴定委员会书面申请市级鉴定(以寄送出时间为准)，填写申请表，并按规定缴纳鉴定费。
二、病历的处理原则：
发生医疗事故或事件的医疗单位应指派医疗质量管理部门专人妥善保管有关医疗事故或事件的各种原始资料，并予封存。
临床科室因鉴定需要摘抄病历时，应得到病历封存部门同意后方可就地摘抄。原始病历允许对因抢救工作紧张未能及时记录的内容在24小时内实事求是地补记。
在进行医疗事故鉴定时，医疗单位应负责提供原始病历和必要的医学资料复印件。
医疗单位所在区、县、市卫生行政部门及医疗事故鉴定委员会可调阅原始病历;法院、检-察-院在受理双方当事人诉讼后需要查阅原始病历时，持正式介绍信并履行调阅手续，方可调阅(借阅单上应标清份数、页数)，其他人员不得查阅。但允许患者或家属在医院或卫生行政部门工作人员陪同下复印病历并将复印病历封存，存放在医院医疗行政管理部门，于医疗事故鉴定会上由专家启封。复印病历所需费用由提出复印者支付。
在法院、检-察-院受理当事人起诉后，经司-法-部门同意，当事人委托的律师须持委托书、律师证，在履行手续手后可就地查阅。
任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁各种原始资料，经发现有以上行为的任何单位或个人都应承担法律责任并在经济上按对应等级医疗事故补偿金额进行罚款处理及通报批评。
由于病员及家属抢夺、毁损病案及有关原始资料者，将不予进行各级医疗事故鉴定。
三、鉴定会的组织：
北京市医疗事故鉴定委员会成员是经市政府聘请的北京地区医学界知名的、具有权威性的医学专家。各区(县)医疗事故鉴定委员会成员由本区(县)政府聘请。
根据鉴定需要还可以特别邀请在某一学科具有专长和权威性的专家出席鉴定会，他们与鉴定委员会成员具有同等权利。
鉴定委员的邀请必须本着当事人回避原则，凡发生医疗事故或事件的医疗单位及参加过该病员诊治、检查、会诊的人员及病员亲友均不得做为鉴定专家参加鉴定会。
根据被鉴定事件的情况，由行政秘书指定有关学科专家5～9人参加鉴定会。
凡参加区(县)级医疗事故鉴定会的鉴定委员会不得参加同一病例的市级医疗事故鉴定。但市级医疗事故鉴定委员会可要求区(县)级鉴定委员会的秘书到会介绍区县级鉴定会的情况。
受法院、检-察-院委托的鉴定，法院或检-察-院可派1～2人参加鉴定会听取陈述并可向专家询问有关医疗技术方面的问题，但一般不参加专家讨论。
四、鉴定程序：
医疗事故鉴定会分为两阶段：
第一阶段为陈述、询问阶段。双方当事人同时到会，由双方当事人向专家陈述并回答专家提出的有关问题。陈述、询问结束后，双方当事人退出会场，此阶段由医疗事故鉴定委员会行政秘书主持。
第二阶段：由专业组组长主持，组织专家进行讨论阶段。专家们应本着公正、科学、严谨、负责的态度对医疗事故或事件予以技术鉴定，并做出结论。
鉴定书由专业组专业秘书拟稿后经鉴定委员会专业组组长及或正副主委审阅后签发。
鉴定书应在召开鉴定会之日起一个月内一式三份送达双方当事人及医疗单位的上级主管部门。有特殊情况应向当事人说明后可适当延长。
由法院、检-察-院委托的鉴定书一式三份送交法院、检-察-院。
市级鉴定委员会的鉴定结论为最终结论。对市级鉴定结论在未发现新有、有力证据情况下原则上对同一医院事故或事件不予以重新鉴定。
五、鉴定书：
医疗事故鉴定结论以书面形式发出，内容应包括：
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十六
申请人：
被申请人：
法定代表人(负责人)：
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
事实和理由。
年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的.情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
敬礼！
申请人：xx。
20xx年xx月xx日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十七
委托：医鉴办接受两种形式的委托：医患双方当事人共同委托;卫生行政部门交由医学会组织鉴定的委托。受理：医鉴办接到委托书后，进行审核并出具受理通知书，自受理之日起5日内，通知双方当事人提供鉴定所需的材料：组成鉴定组：医鉴办根据事故争议所涉及的学科，确定专家鉴定组的构成和人数，原则上至少为3人以上的单数，主要学科的专家不少于专家鉴定组成员的1/2。组织鉴定：医鉴办在召开鉴定会前1周内通知医、患、鉴定专家三方。出席鉴定的双方当事人每一方人数不得超过3人。专家组进行讨论，经合议根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，并制作《医疗事故技术鉴定书》。再次鉴定：任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定书之日起15日内，向原受理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托盛自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。发生医疗纠纷后，经行政调解行调解未能解决者，医患双方都有权申请医疗事故技术鉴定，其程序如下：
一、由申请者向当地医疗事故技术签定委员会递交书面申请，申请书应写明事情发生的经过及时间、地点，提出申请鉴定的理由。
二、提出申请鉴定方应向医疗事故技术鉴定委员会交医疗事故技术鉴定费。收费标准(根据粤价函[]385号)为：县(区)级鉴定每例600元，地方级鉴定每例1200元，省级鉴定每例1800元。
医疗事故技术鉴定听证、取证。发生病员死亡事件，临床诊断不能明确死因或双方对死因有争议者，应请法医进行尸体解剖，费用由申请鉴定方负责。
四、召开医疗事故技术鉴定会议。医疗事故鉴定委员会成员由同级人民政府批准，由相关专业技术专家及法医组成。
五、从医疗事故技术鉴定委员会受理申请日起30日内，受理机构将鉴定意见书送达当事双方，对当地医疗事故技术鉴定委员会所作的结论不服的，可在接到鉴定意见书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请复议，省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。
医疗机构设置审批、执业登记须知。
一、申请设置医疗机构必须提交下列证件方可进行登记。
1、设置申请书;。
2、设置可行性报告;。
3、选址报告和建筑设计平面图。
二、申请医疗机构执业登记，应具备下列条件：
1、有设置医疗机构批准书;。
2、符合医疗机构的基本标准;。
3、有适合的名称、组织机构和场所;。
4、有与其开展业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;。
5、有相应的规章制度。
三、有下列情形之一不得申请设置医疗机构：
1、不能独立承担民事责任的个人与单位;。
2、正在服刑或者不具有完全民事行为能力;。
3、医疗机构在职、因病退职或停薪留职的`医务人员;。
4、发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;。
5、已被吊销执业证的医务人员;。
6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或负责人。
四、凡个人设置诊所的必须具备上述有关规定和下列条件。
1、当地常住户口、医务人员经医师执业考试合格取得《医师执业证书》;。
2、取得《医师执业证书》或者医师职称后从事五年以上同一专业的临床工作。
五、医疗机构有下列情形之一的，登记机关责令限期改正。
2、连续发生同类医疗事故不采取有效的防治措施;。
3、连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素;。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十八
身份证号：________________。
与患者关系：________________。
性别：________________。
住址：________________。
年龄：________________。
单位：________________。
联系电话：________________。
申请时间：________________。
医疗机构名称：________________。
医疗机构地址：________________。
有关事实：________________。
请求理由：________________。
具体请求：________________。
此致
_______________卫生局。
申请人：_________________。
________年____月____日。
医疗事故鉴定申请表（热门19篇）篇十九
所在地址：______________县______________街道。
诉讼请求。
1、判决赔偿原告各项损失___________万元(具体数额见附表)。
2、判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由。
____________年_______月_______日，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________县____________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。____________县____________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。
原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。
此致
____________县人民法院。
原告：________________。
__________年_______月______日。