在现代社会，授权委托已经成为人们处理各种事务的常见方式之一。以下是小编为大家收集的授权委托范文，仅供参考，以帮助大家更好地理解和执行授权委托事务。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇一
住所：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
受委托人：_____________工作单位：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
委托人：
注：本授权委托书一式三份，委托人、律师事务所、委托代理人各持一份，用于行政案件。
3.2016案件委托书范本大全。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇二
委托人：_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)。
受委托人：_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)。
_______________因_______________原因,无法按时去法院领取传票,故授权_______________在_______________诉_______________一案中,代委托人收取_______________法院(_______________)案开庭传票。
本授权至(时间)终止。
委托人签名：_________________。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇三
上诉人（一审原告）：赵宏伟男，汉族，55岁，甘肃省酒泉市人。
酒泉黎明综合楼业主，住址：酒泉市雄关路11号。
被上诉人（一审被告）：酒泉市建设局。
住所：酒泉市新城区世纪大道55号。
法定代表人：张满，该局局长。
被上诉人（一审第三人）：酒泉市建设工程质量监督站。
住所：酒泉市北环东路边9号。
法定代表人：段中伟，该站站长。
案由：上诉人因不服酒泉市中级法院酒行初字第04号行政判决，现提出上诉。上诉请求和理由如下：
一、撤消酒泉市中级法院（2008）酒行初字第04号《行政判决书》，依法改判；
二、依法追究被上诉人长期不履行法定职责，任由其下属，工程质量监督站违法违规，造成黎明综合楼重大质量事故而长期不对其进行查处，给上诉人造成了重大经济损失和精神损失，应由被上诉人，第三人承担不履行法定责任违法违规，承担侵犯上诉人合法权益的侵权责任，并赔偿由此造成的一切经济损失。
三、对一审确认做为定案依据的相关证据进行技术鉴定。
理由如下：
（1）一审故意不确认的事实为：上诉人从9月18日（地下室施工期间）发现本工程施工单位和质量监督站有严重违法行为开始投诉，要求查处在黎明综合楼施工过程中存在使用废钢筋行为。直到12月19日《行政判决书》（2008）（酒行初字第04号）下判决前也没收到酒泉市建设局只字片语的书面依法查处的规范性或非规范性的文件。其行政不作为是客观存在的事实。
（2）一审判决确认的唯一一份3月31日函件（指盖有肃州区质监站印章便函）。是一份结论为黎明综合楼框架梁板“大面积裂缝”是“温度裂缝”，目的是掩盖因使用大批量废钢筋造成质量事故的事实。世界上就这栋楼在自然环境中一冻一热，钢筋混凝土框架梁地板就断裂了？一审判决以此为“证据”确认为酒泉市建设局履行了质量监督监管的法定职责，荒唐之极！
（3）一审判决所认定的其它证据，大部分是上诉人要求质量监督站，建设局依法查处追究质量事故责任者的投诉函，参加各方讨论工程加固方案的会议记录。本案中大多认定的证据，并没有任何规范文件显示是由酒泉市建设局对违法违规者依法进行查处或处罚的证据。一审判决把工程参建各方的非法律效力文字作为定案的依据是于法于理不符。
（4）一审判决极力回避的问题是酒泉市建设局七年时间拒不依法作为的事实，片面地采信被上诉人没有任何法律依据的辩解作为判决的依据是不符合《行政诉讼法》第四条：“人民法院审理行政案件，以事实为依据，以法律为准绳”的规定的。如果案件的事实和证据不清楚应予以调查核实。不能轻信一方自述，更不应该以被上诉人要求作为定案依据。
一审判决把根本不存在的“事实”作为定案的“事实”是不公平的。酒泉市建设局至今也没有对这起建筑工程重大责任事故的违法责任者进行过任何查处或处罚，更没有依法对故意生产制造伪劣建筑产品的责任者向司法机关移交案件。一审判决认定建设局履行了“法定职责”是真正与事实不符的判决。
（5）一审立案后，主审法官在法定期限10日后，不给上诉人送达一审被告人答辩状副本，上诉人多次要求一审法院依法向原告交付被告的答辩状副本均被告知被告没有答辩。直至立案后的第三个月开庭之日，上诉人也没有收到被上诉人一审应诉的答辩状副本。根据我国法律规定，一审被告在法定期限内不提交答辩状应诉，依照最高人民法院《关于执行（行政诉讼法）若干问题的解释》第26条之规定，就应当依法认定其没有证据、依据，违法事实成立。
（6）209月11日11时，一审法庭电话通知上诉人“9月17日上午开庭”，上诉人在当天下午领取开庭传票时，被法庭口头告知“建设局没人出庭，改在9月22日开庭。”
9月22日上午，上诉人按法定要求到法院报道时，又被告知“建设局仍不出庭，改在10月6号-10月9号开庭。”以写纸条的形式代为开庭传票，并特别注明要求上诉人“带立案时所提交给法庭一模一样的‘证据’质证”。限制了上诉人依法举证质证的权利，因此也替被告、第三人成功回避了能证明其违法犯罪的重要证据。（证据）。
（7）2008年10月9日开庭审理时，主审法官在庭审中禁止上诉人宣读起诉状，限制上诉人就本事实进行发言辩论，始终与被告、第三人相互配合，草率几十分钟就宣告休庭。（证据）。
（8）一审在开庭后长达三个月时间不下判决，主审法官却以约谈打电话的方式协迫上诉人撤诉，并“好言”“告知”黎明综合楼豆腐渣工程只是个“法律事实”的存在，“它没有形成法律证据”。“国家对假药、奶粉、牛奶、松花江水污染的监管部门追究责任是大气候所致，而对建筑工程质量监管部门的违法责任追究还没有法律依据，你最好撤诉，否则什么时候下判不好说。”主审人员全力维护被上诉人的违法行为，作出于法于理向悖的判决，难以令人信服。
（9）一审判决只依据了一条法律、一条解释。判决称：根据《建设工程质量管理条例》第六十四条的规定“因工程质量问题造成的损失应当由施工单位负责赔偿”。但六十四条的主要规定是要对违法的责任者进行处罚、停业、降低资质、吊销资质证书。根据《条例》六十五条、六十六条、六十七条、六十八条、七十六条之规定，都符合该工程实际存在的问题。这些条例都规定应有法定的建设行业主管机关来实施执行。上诉人七年来的诉求也是要求建设局以相关“法规”“条例”规定，对违法责任者作出行政处罚或查处结论。而事实是，建设局至今也没有作出任何查处。一审判决不依据众多相关法规认定酒泉市建设局没有履行法定职责的确凿事实，而是完全依照被上诉人意图要求避重就轻，长篇大论的引用事件过程混淆视听，为被上诉人开脱违法责任，故意作出了极为不公正的一审判决，其深层次的原因是值得人们深思的，所判结论是绝对不能接受的。
（10）一审判决称“经审查查明”，“209月18日质监站发现钢材质量有问题”，“203月19日质监站到现场观察裂缝”，“判定为温度裂缝”，“请专家鉴定，协调会议”。从判决书所列内容，给局外人看来真的是“查到细致清楚”，而实际事实是：质监站承包了黎明综合楼工程全部的建筑材料的质量检测、兼施工监理、质量监督。质监站“检测合格”的175吨钢材，又被“质监站在施工现场发现钢材质量明显有问题”，“经检验伸长率不合格，经双倍复试合格”。判决书依照被上诉人的授意一笔代过所掩盖掉的事实是：年9月18日废钢筋问题暴露时，已经有几十吨废钢筋被混凝土浇铸在该建筑物地下基础地下室，一层大部分的框架梁及楼板里了，由此隐患导致了后期更严重的裂缝发生。印证这些事实的结论都有国家法定专业机构作出的鉴定佐证。不容置疑的钢筋混凝土铸成的建筑物在那儿作证，可以随时质证、复查、再复查！
一审判决书的一句“经审理查明”是掩盖不了该工程施工过程中所发生的违法犯罪事实的，更掩盖不了质量监督站是该工程质量事故参建责任者的事实！
（11）酒泉市工程质量监督站拒不承认自己为工程出据了假的“材料检测报告”，又拿不出有权威检测资质的第三方鉴定单位对工程实体材料进行鉴定的鉴定结论。判决书以质监站的“陈述”和其提供的“证据”判定其行为“真实合法”，是对制假犯罪和生产伪劣产品犯罪的放纵。
根据《建设工程质量检测管理办法》第16条。第18条之规定《建设工程质量管理条例》第59条之规定，酒泉市质监站在黎明综合楼工程施工过程中实施了多项违法违规活动，必须依法承担法律责任。应该受到相关法律的从严惩处。
一审判决对酒泉市质监站为谋取非法利益，参与生产制造伪劣建筑产品的违法事实认定为“合法”，可见主审法官是没弄清楚相关法律法规还是其他原因才作出这份无公正可言的判决。
（12）一审判决把工程参建各方的技术性讨论的会议记录，质监站为逃避违法责任自己编造的证据，强行认定为建设局查处过施工单位，质监站违法违规事实的行政行为的证据，是与事实和法理不符的，反而为证明建设局根本拒不对该工程的施工单位、质监站的违法事实进行查处确认了证据，请二审法院明查。
（13）经过一审的此件行政诉讼案件中，客观事实和充足的证据证实存在有刑事犯罪，违法违规的事实和证据。一审判决极力回避案件中存在的事实和证据，不依法出具司法建议书，上诉人不能诚服，请二审法院能予重视。
（14）上诉人是劣质工程的受害者，有不能使用的不合格工程的事实存在，有国家权威的法定专业鉴定机构对工程实体现状及实体材质作出的鉴定结论。
根据全国人大关于建筑工程质量管理《释义第六章》54条第2项；60条第1项、第2项；62条第2项等规定向法院提出由不履行法定监管职责的酒泉市建设局，承包本工程使用材料检验、兼施工监理、质量监督的酒泉市工程质量监督站赔偿受害者上诉人的经济损失是有法律依据的。一审判决上诉人“要求赔偿于法无据”是不符合客观事实和相关法律规定的。
（15）根据《宪法》、《国家赔偿法》、《行政诉讼法》、《民法》的相关规定：“由于国家机关和国家机关工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的权力”，“公民、法人、或其他组织的合法权益受到行政机关或行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”。
酒泉市建设局不履行法定职责，酒泉市工程质量监督站为施工单位出据虚假《材料检验报告》参与造假活动，由此给上诉人造成了重大损失，严重侵犯了上诉人的合法权利和合法权益是有“法律事实”和法律根据的，请二审法院核实客观事实给予支持。
综上所述，上诉人认为一审判决不以真正的事实、证据为依据，而完全采用被上诉人的“陈述”作出判决，是违反常理和相关法律法规的。为了维护上诉人的合法权益，依法追究被上诉人长期不履行法定职责及其第三人的违法侵权赔偿责任，特依《行政诉讼法》第58条之规定，向你院上诉，请求依法公正的审理此案，撤销原判，并改判，责成被上诉人和第三人赔偿给上诉人造成的经济损失和精神损失。
此致
甘肃省高级人民法院。
上诉人：赵宏伟。
**年12月28日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇四
住所：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
受委托人：_____________工作单位：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的`授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
受委托人（签章）：__________委托人（签章）：__________。
_____年____月____日_____年____月____日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇五
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在社会一步步向前发展的今天，很多事情都会用到委托书还是对委托书一筹莫展吗？下面是小编为大家收集的行政诉讼授权委托书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
受托人：__________，性别：__________，身份证号：____________________，联系电话：____________________。
现委托上述受托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
委托人：___________。
____年____月____日。
委托人（单位）：法定代表人（负责人）：职务：住址：电话：受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：
身份证号码：现委托在我（单位）一案中，作为我（单位）的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人（单位）接受行政机关的调查询问；
2、代委托人（单位）进行陈述、申辩或代为承认相关事实；
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我（单位）均予以承认。
委托期限：年月日至年月日。
受委托人（签章）：委托人（签章）：
年月日年月日。
注：若有涂改，须加盖委托人印章。
委托人(单位)：____________。
法定代表人(负责人)：____________。
职务：______住址：______电话：______。
受委托人姓名：____________。
身份证号码：__________________。
现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;。
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;。
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的`所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限：______年______月______日至______年______月______日。
受委托人(签章)：____________。
委托人(签章)：____________。
______年______月______日。
______年______月______日。
委托人（单位）：职务：住址：电话：
受委托人：性别：年龄：住址：电话：
身份证号码：现委托在我（单位）一案中，作为我（单位）的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人（单位）接受行政机关的调查询问；
2、代委托人（单位）进行陈述、申辩或代为承认相关事实；
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我（单位）均予以承认。
委托期限：年月日至年月日。
委托人（签章）：受委托人（签章）：
年月日年月日。
委托人：_____________。
法定代表人：_____________。
住所：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
受委托人：_____________工作单位：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
委托人：_____________。
年____月____日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇六
委托人(单位)：法定代表人(负责人)：职务：住址：电话：受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：
身份证号码：现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;。
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;。
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限：年月日至年月日。
受委托人(签章)：委托人(签章)：
年月日年月日。
注：若有涂改，须加盖委托人印章。
委托人：_______________。
受委托人：_____________。
委托人：____________。
_____年_____月_____日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇七
法定代表人：韩志秋，任镇长。
诉讼请求：
1请求法院依法撤销被告作出的津南台罚字第697号处罚决定；
2请求法院确认被告强制拆除原告房屋的行为违法。
理由和事实：
原告在八里台镇八里台村有三处房产，地址分别为八里台村3区3排15号、八里台村3区3排31号和八里台村3区3排31号对门。三套房屋都是在年之前建造的，年2月10日被告突然出具津南台罚字第697号《津南区八里台镇责令停止建设、限期改正决定书》，要求原告停止正在进行的建设行为，限一日内自行拆除，如不拆除将依法强制拆除，并于2011年2月12日对原告的三处房屋进行了强制暴力拆除。
原告认为被告做出的行政处罚和强制拆除原告房屋的行为，违反法律规定，应当确认违法和撤销被告的违法行为。
因此，原告依照《中华人民共和国行政诉讼法》的相关规定，向贵院提起行政诉讼，希望贵院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益和法律的尊严！
此致
天津津南区人民法院。
具状人：
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇八
答辩人×××，……(写明名称、地址、法定代表人等基本信息)。
法定代表人×××，……(写明姓名、职务等基本信息)。
委托代理人×××，……(写明姓名、工作单位等基本信息)。
因×××诉我单位……(写明案由或起因)一案，现答辩如下：
答辩请求：……。
事实和理由：……(写明答辩的观点、事实与理由)。
此致
××××人民法院。
答辩人：×××（盖章）。
××××年××月××日。
（写明递交答辩状之日）。
附：
1．答辩状副本×份。
2．其他文件×份。
3．证物或书证×件。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇九
受托人：__________，性别：__________，身份证号：____________________，联系电话：____________________。
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的`法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
委托人：___________。
____年____月____日。
注：本授权委托书一式三份，委托人、律师事务所、委托代理人各持一份，用于行政案件。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的`法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
委托人：
xxxx年xx月xx日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十一
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
受委托人姓名：_____________工作单位：_____________。
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
现委托(受委托人)与我(单位)与_____________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下：
1、代为发表行政复议代理意见。
2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求。
4、其他事项：______。
(委托人)签章：______。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十二
住所：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
受委托人：_____________工作单位：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
委托代理人的授权代理权限为：一般代理。
授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的`法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的法律文书。
五、经委托人授权的与本案有关的其他法律事务。
委托人：
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十三
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
受委托人姓名：_____________工作单位：_____________。
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
现委托(受委托人)与我(单位)与_____________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下：
1、代为发表行政复议代理意见。
2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求。
4、其他事项：
(委托人)签章：xxx。
xx年xx月xx日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十四
甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：
一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。
二、房屋信息房屋名称坐落地址。
靠近什么路或主要建筑：附近有何交通：
2.电器：____________________。
4.腾清情况：空房有人居住.
5.月租金(现有设施);月租金((提供家电)。
三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。
签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。
四、甲方责任：
甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：
1、该房屋已经腾空。
2、该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。
3、该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。
五、乙方责任：
1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。
2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。
3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。
4.安排客户入住。
5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。
6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。
六、服务费及支付。
1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)。
2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。
3、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。
七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。
身份证号：____________________。
产权人姓名：____________________。
地址：____________________。
电话：____________________。
___________年___________月_________日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十五
住所：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
受委托人：_____________工作单位：_____________。
职务：_____________电话：_____________。
现委托上列受委托人在委托人与______因_____________一案中，作为我方委托代理人。委托代理人的授权代理权限为：一般代理。授权代理事项：
一、代为起诉，提出诉讼请求。
二、代为应诉，提出答辩状。
三、代为提交证据，参与本案的法庭调查、法庭辩论、调解等诉讼活动。
四、代为起草、提出、收取与本案有关的法律文书。
五、经委托人授权的'与本案有关的其他法律事务。
六、本授权委托书一式三份，委托人、律师事务所、委托代理人各持一份，用于行政案件。
委托人：____________。
______年______月______日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十六
法定代表人：_______职务：_______。
现委托_______、_______两位同志作为我局就_______案件向_______法院提起行政诉讼的委托代理人参加有关活动。
委托权限：一般委托代理。
委托期限：自授权之日起，至本案终结之日止。
特此授权。
委托单位：____________。
法定代表人：____________。
受委托人：____________。
____年____月_____日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十七
（公民个人用）。
委托人姓名：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住址： 联系电话：
现委托在我与……（写明案由）一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。委托事项与权限如下：
……（写明委托事项及权限）。
委托人：（签名盖章）。
受委托人：（签名盖章）。
×年××月××日。
2023年行政诉讼授权委托书（热门18篇）篇十八
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
受委托人姓名：_____________工作单位：_____________。
联系电话：_____________通讯地址：_____________。
现委托（受委托人）与我（单位）与_____________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下：
1、代为发表行政复议代理意见。
2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求。
4、其他事项：
（委托人）签章。