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自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇一
兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
代书人：####。
承诺时间：##年##月##日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇二
乙方：（受赔偿方）。
在xx年八月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议：
二、本次损害当中由于502室的承租人，未尽到安全义务，也应当承担赔偿责任，在赔偿的经济损失中，承担总赔偿额的（1000元）壹仟元。房主承担（1000元）壹仟元。房主与承租人共承担贰仟元正。
三、本次处理属一次性处理，在本协议签订后乙方不得就本次财产损害，再次向甲方要求赔偿。
四、本协议签字履行后便生效，望双方相互遵守并履行本协议。
五、本协议一式四份，双方当事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
xx年10月14日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇三
甲方：(受害人或者其亲属)：
乙方：(驾驶人或者其亲属)：
20xx年11月15日22时45分许，乙方驾驶二轮摩托车载着甲方沿文曾路由北往南方向行驶至文曾路(144号灯杆)前时，因二轮摩托车驶出路外，车前左侧与竹篱笆及绿化树发生相撞，致甲乙坠落山沟，造成乙方受伤及甲方当场死亡的事故。事故发生后，双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：
一、双方一致同意，乙方支付甲方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，处理事故人员交通费、住宿费、误工费等一切合理费用共计人民币xxxxxxx元(大写：xxxxxxxxx元整)。
二、在乙方支付人民币xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具谅解书，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明，剩余的赔偿款xx于xx支付，同时，甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。
三、在甲方收到乙方支付的人民币xxxxxxxx元)后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。
四、上述费用支付给甲方后，甲方内部自行分配、处理，其分配、处理的后果与乙方无关。
五、甲乙双方代理人即是甲乙双方授权人，完全代理甲乙双方行使权利与义务且负法律责任。
六、本协议为此事故的终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按印后立即成立生效。
七、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，相关部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
签字时间：xxxx年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇四
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，因乙方过错，在xx-x发生事故，该事故造成乙方左脚受伤，现甲、乙双方达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币xx-x元，其中人民币xx-x作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付，签订本协议日甲方再向乙方支付人民币xx-x元。乙方全部损失（含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用）甲方已支付完毕。
二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方赔偿乙方上述款项后，甲、乙方再无任何权利义务关系，双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题，或就该事故再主张任何权利，应退还上述赔偿款，并承担两倍赔偿款的违约责任。
三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
住址：
身份证号：
时间：
时间：
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇五
赔偿。
承诺书。
是对损坏物品的一个赔偿及证明。下面本站小编为大家精心整理了赔偿承诺书范文，以供参考。
因本厂需新建厂房，离住户童夏德户房屋较近。现童夏德户房屋完整无损，为防止因建厂房造成童夏德户房屋受损，特作如下承诺。
一、童夏德户的房屋现经有关部门通过沉降观察及拍照、水平坐标测定，作为存档和依据。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人(姓名：_________，身份证号：____________________________)，对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________(车型)，车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________(出险地点)，发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;。
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;。
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;。
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
(注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。)。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇六
甲方：
乙方：
20xx年9月19日0时20分许，甲方的'表弟孙xx驾驶陕d31855号桑塔纳牌轿车由东向西行驶在延安市宝塔区大砭沟公路处追撞于乙方王xx驾驶的陕jt1307号轿车，致王xx受伤，两车受损的交通事故。后孙xx涉嫌危险驾驶罪被拘留，王xx受伤住院。现甲方代表孙xx与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币大写元，该赔偿总额包括但不限于乙方王xx的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、车辆损失费等一切交通事故赔偿费用。
二、支付方式:。
甲方的赔偿款项于甲乙双方签订本协议后由甲方支付给乙方。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作，乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：
年月日乙方：
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇七
兹有(姓名)______(身份证号码：____________)于20xx年x月x日不慎跌伤，并于20xx年x月x日入驻______医院进行治疗。在______公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计______元及向本人支付一次性补偿金______元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：____________)代为书写，是本人真实意思的表示。
特此承诺。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇八
兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：
时间：x年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇九
现本人就上述辅导合同解除事宜做出如下郑重承诺：
1、学员及本人接受xx额外学费资助xx元。
2、学员及本人不可撤销地同意放弃在辅导合同项下的其它任何权利与索赔，包括但不限于损害赔偿金等，并且学员及本人对xx不存在任何其他债权。
3、学员及本人对本承诺函的存在及其内容应严格保密，并且不得向任何媒体和/或第三方发表有关xx和/或其服务、课程等的任何不利言论；如违反上述承诺的，则应向xx支付相当于本承诺函第1条项下款项的违约金，如xx因此而遭受的实际损失（包括但不限于其因采取救济手段发生的合理的律师费用、调查取证费及执行该赔偿的费用）超过约定违约金总额的，则还应向xx赔偿超过的那部分损失。
特此承诺！
承诺人（签名）：
签署日期：xx年xx月xx日
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十
甲方：甘肃××景区管理委员会乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈××之父。
xx年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达s天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。
二、付款时间及办法：
三、保险费事项：
四、工资事项：
五、向法院申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项：
七、资料的提供事项：本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
时间：
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十一
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并。
罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
（注：根据《全国人民代表常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）。
责任人：
承诺人：
年月(签字、手印)(签字、手印)日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十二
身份证号：_________。
电话：_________。
乙方：_________。
身份证号：_________。
电话：_________。
_________年_________月_________日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币__________________。
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：_________。
乙方代表人签字：_________。
日期：_________年_________月_________日
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十三
本人xxxx（身份证号：xxxxxxxxxx）系xx公司（以下简称“xxxx公司”）员工，将于xx年xx月xx日离职。为保障我本人与xxxx公司的正当权益，现出具本承诺书。本人承诺：
（一）本人在离职前已完成了工作及相关文件资料（包括且不限于记录有公司秘密信息的任何书面或电子文件、资料、图表、笔记、报告、传真、磁盘、仪器以及其他任何形式的载体）的交接，不存在任何隐瞒、错漏、遗失等，不将这些载体及复制件擅自保留或交给其他任何人。
（二）本人离职后仍应遵守与公司所签订的保密协议、竞业禁止条款，以及公司的保密制度，保守在公司工作期间所知悉的商业秘密，若有泄密行为，自愿接受公司制度所规定的惩罚或法律责任。
（三）本人在xxxx公司工作期间，若有任何损害公司权益的行为，即使本人离职，公司仍然保留有追究责任的权利。
（四）本人离职后，不以公司名义或本人原在公司岗位、职务等从事任何活动。
（五）本人离职后，公司若有在本人在职期间所经办未了的事务需要继续的，本人愿意尽力协助。
（六）本人自愿离职，离职后与公司再无其他任何纠纷。本人对公司的一切请求权（包括且不限于劳动工资报酬、加班费、津贴补贴、各类福利、经济补偿金、赔偿金以及社会保险、解除劳动合同手续等）均已在本承诺书签署前已经获得完全且彻底解决，本人就此无争议。
（七）本人将恪守以上承诺，如有违反，本人同意赔偿因此给公司造成的损失并承担由此引起的一切法律责任。
xxxx公司已经就本承诺书中可能限制本人权利、加重本人责任的条款进行了提示和说明，本人已经理解并同意本承诺书的全部内容。
承诺人（签名捺手印）：xxx。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十四
本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。
甲方：_____________公民身份证号码：_______________。
乙方：_____________公民身份证号码：_______________。
乙方担保人：__________公民身份证号码：_______________。
____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
______年______月______日乙方的出院小结：
______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币__________万元（大写：_____________整）。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：___。
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的.终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
_____年____月____日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十五
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的'收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：__________)代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：____
时间：_____年__月__日
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十六
甲方：
乙方：
甲方车辆(牌照号)与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过)。
双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计()元人民币(大写：)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
本协议自双方当事人签字后生效。
甲方：乙方：
时间：时间：
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十七
甲方：____，男，身份证号码：_________，住址__________，以下简称甲方。
乙方：____，男，身份证号码：_________，住址__________，以下简称乙方。
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_________(小写：_________元)。
二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的'其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式叁份，甲、乙双方和交警大队各持一份。
甲方签字：____。
乙方签字：____。
交警部门：____。
_____年_____月_____日。
自愿赔偿承诺书（优质18篇）篇十八
事情经过：
20xx年x月x日x时许，甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过xx-x县xx-x乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员xx-x、乘坐人员xx-x受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至xx-x县医院紧急救治，并住院治疗。后经xx-x县交-警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员xx无责。
20xx年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交-警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：
一.对乙方赔偿明细及数额。
1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：xx。
2.乙方住院伙食补助费共计日，住伙补为20元/日。
3.乙方营养费共计元，营养费10元/日。
4.乙方误工费共计费50元/日。
5.交通费用共计xx元。
6.住宿费为xx。
7.乙方xx-x小车修理费用共计元,其中车辆的修理费用元，施救拖车费用为800元。
8.其他：住院护理费共计元，xx-x为护理17天工50元/日。
以上合计为47020元。
二、对丙方的赔偿及明细。
1.丙方xx-x住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：xx，票据xx张。
2.丙方住院伙食补助费共计伙补为xx-x住院20元/日。
3.丙方营养费共计元，日为元，营养费10元/日)。
4.丙方误工费共计,50元/天。
5.交通费用共计元xx。
6.护理费共计元，xx-x护理17天50元/日。
7.其他：
以上合计为16701元。
-x县公安交-警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。
2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元，其中交-警大队保证金代为转付xx元，剩余款项xx元，甲方现金支付交-警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。
四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。
五、本协议自双方签章之日起生效。
六、本协议一式四份，甲方持两份，乙方持一份，交-警大队备案一份。
甲方(签章)：乙方(签字)：
代表人：
年月日年月日。
主持调解方：xx-x县公安局交通警-察大队。
20xx年5月xx日。