通过模仿范文范本，我们可以学习到优秀的写作技巧和表达方式，提高我们的写作水平。总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。在写一篇较为完美的总结时，我们需要对所总结的内容进行深入思考和分析。以下是小编为大家整理的一些优秀的总结范文，希望能给大家的写作提供一些参考和指导。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇一
本人由xx人力资源服务有限公司派遣至工作，现xx人力资源服务有限公司按有关规定通知本人办理社保。
2、因本人在原单位办理社保，自愿放弃在合同期内的社保；
3、因其他原因自愿放弃在合同期内的社保。
本人承诺：因未办社保的全部责任由本人承担。
承诺人：xxx。
20xx年xx月xx日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二
本人自愿放弃参加学校统一组织的________年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度（________年9月至________年8月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。
学校：________学院。
班级：________级________班。
姓名：________。
学号：________。
身份证号：________。
本人签名：________。
家长签名：________。
班主任签名：________。
______年______月______日。
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最新医保协议承诺书（通用24篇）篇三
xx公司：
本人xxx(身份证号：)于20xx年x月x日加入重庆有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月x日前转至公司，公司将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在公司，本人社保现在由公司缴纳，社保编号为：)，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系(不存在劳动关系），如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的`表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公平”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺无效。
承诺人：xxx。
20xx年xx月xx日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇四
本人监护对象________现就读于________小学，现就其有关"两险"购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买"两险"，由此导致其在校未享受到"两险"待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
申请人(监护人)签字：________。
学校：________小学(盖章)。
签订时间：________年________月________日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇五
承诺公司：
承诺人：
时间：
申请人郑重承诺如下：
一、向工商登记部门所提交的'全部申请材料及有关文（证）件真实、合法、有效，如有虚假由申请人承担法律责任。
二、登记（备案）事项发生变化时，保证在法定期限内向工商登记部门申请变更（备案）登记。
三、经营范围涉及依法须经批准的项目，保证经相关部门批准后再开展生产经营活动，并对未经批准擅自生产经营的后果承担法律责任。
四、保证依据公司章程的规定行使权利、履行缴纳出资等义务。五、严格自律，依法经营，诚实守信，自觉维护良好的市场秩序。
承诺人盖章（签字）：
日期：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇六
本人监护对象现就读于+++小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
申请人×××监护人×××签字：
学校：+++小学×××盖章×××
签订时间：xx年x月x日
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇七
为加强医保部自身建设，进一步改进工作作风，忠实履行工作职责，增强服务意识，提高工作效能，结合院党委制定的《中冶医院关于开展优质服务实施方案》的要求，特制订以下承诺：
一、牢固树立全心全意服务的宗旨，增强服务意识，提高服务水平和服务质量。认真执行医保政策，热情接待每位病人，为医保病人办理事务提供方便。对前来办事或咨询人员做到礼貌、谦和、热情、周到，杜绝门难进、脸难看、话难听、事难办的现象发生。与人交谈、接打电话规范文明用语，杜绝不文明用词。
二、不断加强理论学习和业务学习，提高思想理论与管理服务水平。
三、做好医保自查工作，及时反馈，持续改进。深入科室，加强沟通，努力指导临床科室做好医保工作。
四、认真做好医保指标监控工作。每月分析医保指标执行情况，为领导决策提供参考依据。
五、按照首问责任制的要求，对属于首问责任人职责范围的来电、来信、来访，认真负责进行处理；不属于职责范围的，说明情况并负责介绍到有关部门办理。做到事项一次办清，无法一次办清的，要有具体交代或安排。
六、注重个人仪表，着装大方得体。保持室内整洁，物品摆放有序，遵守工作纪律和制度，树立部门良好形象。
医保部。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇八
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。
单位：xxxx大药房有限公司
20xx年xx月xx日
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇九
为加强医保部自身建设，进一步改进工作作风，忠实履行工作职责，增强服务意识，提高工作效能，结合院党委制定的《中冶医院关于开展优质服务实施方案》的要求，特制订以下承诺：
一、牢固树立全心全意服务的宗旨，增强服务意识，提高服务水平和服务质量。认真执行医保政策，热情接待每位病人，为医保病人办理事务提供方便。对前来办事或咨询人员做到礼貌、谦和、热情、周到，杜绝门难进、脸难看、话难听、事难办的现象发生。与人交谈、接打电话规范文明用语，杜绝不文明用词。
二、不断加强理论学习和业务学习，提高思想理论与管理服务水平。
三、做好医保自查工作，及时反馈，持续改进。深入科室，加强沟通，努力指导临床科室做好医保工作。
四、认真做好医保指标监控工作。每月分析医保指标执行情况，为领导决策提供参考依据。
五、按照首问责任制的要求，对属于首问责任人职责范围的来电、来信、来访，认真负责进行处理；不属于职责范围的，说明情况并负责介绍到有关部门办理。做到事项一次办清，无法一次办清的，要有具体交代或安排。
六、注重个人仪表，着装大方得体。保持室内整洁，物品摆放有序，遵守工作纪律和制度，树立部门良好形象。
医保部
20xx年3月
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的`贡献。
单位：xxxx大药房有限公司。
20xx月xx日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十一
________号，________班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加________保险(有效期至________年________月________日)，现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字________。
家长签字________。
家长电话________。
承诺日期________年________月________日
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十二
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、 严格执行医保各项政策，切实履行《**城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、 严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、 严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、 进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、 全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、 诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为杞县医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。
我是 大学 学院 年级 专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加 年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。
学院（盖章、签字） 学生（签字）：
年 月 日
注：本承诺书必须由学生本人签字，学院留存备案。
本人 ，性别 ，籍贯 ，身份证
号 ，班级 ，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加 保险（有效期至 年 月 日），现自愿签字承诺放弃参加2015年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在2015年8月31日至2015年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字 （手写）
家长签字 （手写）
家长电话 （手写）
承诺日期 年 月 日（手写）
我药店承诺
2、绝不在药店内陈列和销售日用品和化妆品；
3、绝不向参保人员销售非《医保用药目录》内的`药品和非药品；
4、在药店内设立“医保用药专柜”，为参保人员提供购药方便；
5、积极主动做好医保政策和医保制度的宣传工作；
6、为参保人员提供优质药品和服务；
7、建立完善的内部培训和考核机制，不断提高医保业务水平；
8、成立医保管理督查小组，每周检查医保制度执行情况。 组长xx-x、成员xx-x、xx-x。
xx-x大药房
20xx年x月x日
数学与信息工程系：
通过辅导员老师讲解本人已完全知晓大学生医疗保险政策。 因 原因，我自愿放弃购买2015-2015学年学校组织的医疗保险。
承诺人：
时 间： 年 月 日
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十三
号 ，班级 ，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加 保险(有效期至 年 月 日)，现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字 (手写)
家长签字 (手写)
家长电话 (手写)
承诺日期 年 月 日(手写)
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十四
本人xx，性别xx，年龄xx，现就职于公司，公司主动要给员工缴纳五险一金。
由于本人已购买城镇医保/农村医保，所以自愿放弃缴纳五险一金，由此产生的一切后果，由本人自行承担。
一、放弃缴纳五险一金而引起的一切法律责任由本人承担；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
20xx年xx月xx日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十五
本公司就与x有限公司开展委托加工合作相关事宜作出如下承诺，并愿意承担相关法律责任。
一、股东方达成股东会决议，同意并支持公司与x公司开展合作，保证公司与x公司的合作过程中正常运营，避免权益干扰。
二、同意签署个人无限责任连带担保。
三、公司与债权人达成相应和解协议，避免发生法律诉讼，避免发生权益干扰，以规避重大风险。
四、公司与x部门进行沟通洽谈，争取相关支持政策落地，为双方合作提供政策保证，保证合作期间外来因素干扰最低化。
五、公司同意在合作开始阶段优先、自行处理问题，确保在合作期间内不受影响而导致的合作终止。
六、公司对周边村民进行深入调研，建立良好的村企、民企关系，为双方合作的顺利进行提供保证。
七、其他未尽事宜，如果xx公司方面有所要求，双方友好协商，制定应对措施，公司负责落实。本承诺书一式四份，双方各执二份。
(公章)。
法定代表人(签字)。
总经理(签字)。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十六
本人监护对象现就读于xxx小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
承诺人：
20xx年xx月xx日。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十七
甲方：
乙方：
为了使工程顺利圆满地完成，使甲、乙双方利益得到保障，乙方向甲方作出以下承诺：
一、以工程合同约定的工期、质量目标为标准，认真组织能满足施工需要的机械设备、合格的技术和施工人员，完成工程合同所约定的各项指标。
二、对本工程的生产安全、工程质量和工期负全部经济和法律责任，严格按照规范要求落实安全员、安全设施和安全防护用品，制定严密的质量安全计划并组织实施，重视员工个人素质的提高，坚持文明施工和建设文明工地，重视对新工艺、新技术的开发、利用;信守合同承诺，按期竣工交付。
三、对本工程的资金状况进行全面调度，合理使用，由于资金不到位，致使租赁、购买设备材料、支付人工工资发生困难时，只以乙方名义设法解决，而不以甲方t程项目部名义对外进行借贷，更不能对外进行担保。由于涉及借贷、欠款、担保所发生的经济纠纷，全部由乙方负责。
四、对于由甲方支付项目，在确保甲方不垫资的前提下，乙方根据业主回款情况，要提前将支付项目款汇入甲方公司账号。乙方可以指派专人与甲方的财务人员对接。
五、甲方如发现乙方在施工过程中有严重违反安全生产、质量存在隐患、管理人员不到位或失职、工期拖延等情况，有权对乙方作出停工整顿、罚款、取消承包资格等处理，由此引起的所有损失均由乙方负责。对乙方违规以甲方或本工程项目部名义进行租赁、贷款、担保等行为，甲方有权责令乙方限期清偿、还贷、收回担保;逾期则取消承包资格，由此引起的所有损失均由乙方承担，并愿视情节轻重接受1～5万元的罚款。
六、严格执行国家的法律、法规，合法经营，不违法用t，严格遵守国家计划生育政策，保证本项目部不出现。
七、在施工期间，重视技术资料的收集整理，竣工后，向甲方交成套竣工资料壹份。
八、执行甲方的各项管理制度，服从甲方各职能部门的管理和检查，服从当地主管部门的检查管理。
乙方(盖章)：
签字：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十八
我是________大学________学院________年级________专业的学生。通过学校的`宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加________年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。
学院(盖章、签字)________学生(签字)：________。
________年________月________日。
注：本承诺书必须由学生本人签字，学院留存备案。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇十九
本人x，性别x，籍贯x，身份证xxx号，x班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险(有效期至年月日)，现自愿签字承诺放弃参加20xx年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人：
日期：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二十
一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止12月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861.88万元，剔除费用171.73万元;完成职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元，剔除费用33.1万元;核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77.20万元;答复信访130件，提案议案8件;发放离休干部xx年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计127.18万元。
二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和xx年特殊医疗救助审核工作。截止12月底，发放低保家庭医疗救助券233.62万元，共实施社会医疗救助321人次，累计救助金额已达149.41万元;审核特殊医疗救助费用631人次，救助费用381.82万元。
三、加强对定点单位的审核稽查工作。一年来，我们通过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金10.1万元。
四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。
总结今年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：
一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的12月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因：1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度;3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。
二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：1、超量配药、用药不合理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药;3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。
针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出;同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。
xx年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用414058人次，总医疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达17.74万元;收回社会医疗救助券11.23万元;办理各类信访回复18件。
9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为此，劳保局立即成立了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”，全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗机构亮出“红牌”。
本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》(xx)的顺利实施，职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配工作，确保新旧目录的平稳过渡。
下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作，并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解决;配合市局做好市民卡“一卡通”实施的准备工作，为明年“一卡通”的顺利实施打好基础。
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二十一
本人于___年___月___日入职，因，自___年___月___日至___年___月___日期间社会保险关系由本人自行处理，与用人单位无关，此为本人真实意愿。
在此期间，本人因没有缴纳社会保险与公司发生任何有关保险的纠纷，由本人承担全部责任。
承诺人：
身份证号：
联系方式：
日期：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二十二
本人监护对象现就读于xxx小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
承诺人：
日期：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二十三
本人自愿放弃参加学校统一组织的20xx年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度（20xx年9月至20xx年8月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。
承诺人：
日期：
最新医保协议承诺书（通用24篇）篇二十四
号，班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险×××有效期至年月日×××，现自愿签字承诺放弃参加20××年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20××年8月31日至20××年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字×××手写×××
家长签字×××手写×××
家长电话×××手写×××
承诺日期年月日×××手写×××