优秀工伤无责协议书范文（22篇）

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优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇一

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇二

第 三 方：孙某乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。

乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期间，由于甲方在工作的过程中打盹，不慎被孙某承包的铲车在做回填工作时给压伤，致使甲方右股骨中段骨折。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费20000元，伤残鉴定费1200元。

2、在本协议第一条第1、2项（共计：21200元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等费用，共计人民币115000元整（大写：拾壹万伍仟元整）。

二、付款期限

在本协议签订后 日内，乙方通过转帐方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

八、违约责任

1、若乙方迟延向甲方支付本协议约定的一次性赔偿金，则每迟延一日乙方应向甲方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性赔偿金总额的20%。

2、甲方领取乙方支付的一次性赔偿金后，又以任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的，甲方应当退还乙方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给乙方造成的全部损失，同时应向乙方支付一次性赔偿金的20%的违约金。

九、第三方孙某作为造成事故责任的责任方，其的意见是要通过诉讼途径解决甲乙双方的赔偿问题，其并不认可甲乙双方达成的赔偿数额。第三方的意见在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意见的影响。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，第三方持有一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

年 月 日

第三方：

年 月 日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇三

当事人： （以下简称甲方）

地址：

当事人： （以下简称乙方）

地址：四川省三台县

事由：当事人（甲方）于20xx年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院 天的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。

三、乙方当事人在20xx年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、ct检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。

四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

甲方： 乙方：

在场家属：

年 月 日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇四

四川省**融资担保有限公司：

兹有**市远达商贸有限公司（下称债务人），在**农村信用合作联社办理借款（大写）**万元整，期限为两年，贵公司以保证的方式为其提供担保。为维护贵公司的合法权益，本人作为股东（及配偶）愿以个人所有财产及权益，以无限连带责任的方式就上述借款向贵公司提供不可撤销的连带责任反担保，并承诺如下：

一、本人同意对上述借款及今后由上述借款所产生的一切利息及其他费用承担无限连带责任；如债务人未按《借款合同》（编号：）中的约定按期足额偿还全部债务，本人保证对上述债务以本人（及配偶）全部财产向贵公司承担不可撤销的连带责任反担保。

二、本人用于清偿债务人债务的资产和权益，包括但不限于：

1、本人家庭的全部财产。

2、本人的所有收入。

3、本人（及配偶）名下的财产和权益。

三、本承诺书是不可撤销的`，保证期限自《借款合同》（编号：）签订之日起至借款人全部履行完债务时止。

承诺人：配偶：

身份证号码：身份证号码：

住所：联系电话：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇五

乙方(工人)： ，男， 岁 ，住 ， 乙方于20xx年6月 日在施工地点，发生手指碰伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计**元（大写：**人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合称“补助费用”），合计人民币 元（大写 ）。

3、本协议签订后甲方向乙方一次支付人民币 元（大写： ）。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，此事件即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇六

协议人：（以下简称甲方）

协议人：（以下简称乙方）

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日____年____月____日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇七

甲方：

乙方：

为了加强苏州轨道交通四号线支线溪霞路站配套地下空间中区二次结构、装修建设工程施工现场安全生产的管理，保障工程建设顺利进行，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。本着公正、公平、自愿的原则，根据《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》、《建筑工程安全生产管理条例》等安全生产相关的法律、法规、规范和标准的有关规定，双方签订本协议。甲、乙双方均应严格执行本协议书约定的权利、责任和义务，确保在施工过程中安全生产。

一、甲方的权利、责任和义务：

1、严格贯彻执行国家、省、市现行的有关法律、法规、规范和标准，掌握安全动态。对各级领导到位的相关安全工作的指示、命令和要求等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。

2、由甲方相关安全管理人员对乙方全体施工人员进行入场安全教育，并对接受教育人员进行考核，提高现场施工人员的自我保护意识和防范措施。对安全考核不合格的人员禁止进入现场。

权进行处罚。情节严重的依法移交司法机关依法处理。

4、严格审查乙方聘用人员的身份证、劳动合同等证件和资料。

5、对施工现场的安全生产进行全面管理和监督和检查，乙方必须服从甲方现场管理，自觉配合甲方组织的教育、检查、演练等安全相关的活动。

6、对现场进行定期或不定期的检查，发现安全隐患、及时采取有效措施，防止安全事故发生，并责令其限时整改，拒不整改或整改不利的甲方有权进行处罚。

7、甲方向乙方提供合格的劳保用品，并指导其正确使用劳保用品。

8、对不服从现场管理要求的人员，甲方有权将其清除出场。

二、乙方的权利、责任和义务：

1、乙方应严格遵守有关法律、法规、规范、标准和甲方各项管理制度，积极配合甲方对进入现场的人员进行安全教育、安全技术交底，同时填写书面记录，对安全考核不合格的人员坚决不聘用。

2、乙方应在入场一周内向甲方上报劳务人员花名册、劳务人员的劳务合同和身份证复印件等相关资料。如有人员变动，应在3天内向甲方上报备案，对新增进场人员做到安全教育考核合格后安排上岗。

3、严格履行特种作业工作审批制度，施工过程中如出现动火、动气、动水、临时用电等作业时，必须经过申报批准后再进行作业，作业是派专人负责现场看护。

承担全部的责任。对因工伤亡事件发生的索赔问题，乙方应当尽力调解处理并就发生的事情及时向甲方报告，因乙方处理不力或者无故拒赔致使甲方受牵连的由乙方承担全部的损失。

5、乙方应自觉维护甲方的声誉、利益，严格按照相关规范、和标准制定有效措施，消除安全隐患，防止安全事故的发生。

6、乙方负责人绝不得纵容、包庇施工人员在施工过程当中出现的隐患问题，对违章作业、违反劳动纪律的行为应严肃处理，对不服从现场管理的劳务人员要及时清退。

7、遵守甲方提出的各种管理要求、各项法规、制度，不得违章办事和作业，乙方应落实岗位责任制，不得违章指挥。

8、爱护保护各种安全防护设施、设备警示标志及劳保工具、设施器具。禁止私自拆除安全防护设施，对确须拆除的'要申报批准后再作业，完工后要及时恢复。

9、服从甲方管理人员及上级检查人员的指挥、管理和检查，遵章守纪，杜绝三违现象的发生，确保现场的安全生产。

10、严格执行班前讲话制度并做好记录，针对每天的不同工作环境、对象、工种，由班组长或安全管理人员进行有针对性的安全讲话。

11、乙方根据甲方的有关管理规定、制度、安全生产管理目标，制定出安全管理计划，并按照双方合同规定无条件配合甲方工作。凡属乙方出现“三违”和其它未执行甲方规定要求而造成的一切后果，有乙方负责。

12、因乙方原因，致使甲方造成经济损失或受到有关行政管理部。

门经济处罚的，甲方的一切损失由乙方负责赔偿。

13、乙方每次更换和调动人员，必须事先向甲方通报，并落实好各项合法手续，对现场新增人员严禁出现未经教育和考核不合格的人员上岗。

14、所有特殊作业人员，必须持有行业主观部门颁发的特种作业证书，严禁无证上岗。

15、有权拒绝甲方的违章指挥，并提出自己合理、正确的意见的理由。

16、乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博、传播淫秽物品，严禁酒后上班。

17、由于乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。甲方或第三方有义务协助处理善后事宜。

18、乙方对于其施工队所聘任的劳务人员，应当按劳动法规定签订劳动合同，办理社会保险、人身损害意外险等，因乙方疏忽没有及时办理手续由乙方承担由此造成的法律责任。甲方有权追究乙方的相关责任。

三、奖惩制度。

本制度罚款不是目的，目的是为了加强管理，把各项措施落实到位，形成奖优罚劣的良好施工氛围，确保工程质量和安全，实现进度目标。

1、奖励措施：

2、违规、违章处罚规定：

2.1、在施工现场不戴安全帽的每次罚款50元，未按规定系安全帽帽带者每次罚款20元。

2.2、在施工现场随意吸烟者每次罚款20元。

2.3、在施工现场随地大小便者每次罚款100元。

2.5、高处作业不系安全带的每次罚款50元。

2.6、无辜拆除安全防护设备的每次罚款100元。

2.7、施工现场和生活区发现偷盗行为，对行为个人按现场偷盗物原价的十倍进行罚款，对乙方单位进行1万~5万元的处罚，情节严重者送交司法机关依法处理。

2.8、如发现现场有违法乱纪情节严重者，依法移交司法机关依法处理。

本协议自签字盖章之日起，开始生效，工程完成后协议自行解除。

本协议一式贰份，甲方、乙方各保存一份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）。

委托人：或代理委托人：

年月日年月日。

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇八

学生_____。

为强化班级安全工作管理，落实本学期安全工作目标责任制，保障学校财产和师生安全，结合我(甲方)班实际，经甲乙双方协商一致，签订本协议，供共同信守执行。

第一条、甲方的职责和任务。

依照《中华人民共和国教育法》的规定，做好学生的教育教学工作，组织实施和严格执行《中华人民共和国教育法》。

1、对学生进行思想品德教育。

2、组织学生学习安全事故知识，提高安全意识。

3、教育学生努力学习。

4、关心学生的身体健康。

第二条、乙方家长的职责和任务。

1、对子女进行思想品德教育。

2、切实加强子女安全意识。

3、教育子女努力学习(每天督促子女学习并检查学习情况)。

4、关心子女的身体健康。

第三条、乙方学生职责和任务。

1、遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》、《校园纪律》、《安全条约》和《班公约》，养成良好的道德品质和文明行为习惯。

2、认真学习安全事故的知识，提高安全意识(注意交通安全，饮食卫生，不得攀高，未经家长同意不得私自去游泳，不打架，遵守学校纪律等方面)。

3、加强体育锻炼，认真学习文化知识，不懂的请教老师。

第四条、甲方违约责任。

1、违反第一条第1、3、4项的接受学校行政处分。

2、违反第一条第2项的按学校与教师签订的安全责任书的有关内容执行。

第五条、乙方违约责任。

1、家长违反第二条第3、4项的，甲方给予提醒。

2、家长违反第二条第2项致使其子女严重违反学校纪律并造成不良影响的，由学校或甲方作书面通知，强制乙方学生退学。

3、学生违反第二条第3项的，乙方家长及甲方给予批评教育。

4、学生违反第二条第1、2项的，视其情节给予以下处罚：

(1)情节轻微，但有对其他学生的纪律、学习造成影响的'给口头警告或校内记过。

(2)其他学生人身安全受到乙方学生威胁时，由学校或甲方强制乙方学生退学。

(3)严重违反学校纪律并造成不良影响的由学校或甲方责令乙方学生自动退学。

第六条、本协议签订之日起至学生学期结束止生效。

本协议共2页，一式三份，甲方、乙方、公证人各执一份。

甲方：(签名)_____。

乙方：(签名)家长_____。

学生_____。

公证人：(签名)_____。

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优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇九

为了进一步规范自驾游活动，丰富车友们的业余生活，使每一个参与者的权利、义务、责任得到明确，请参与者仔细阅读本协议内容，自愿选择是否参加。凡参加者均示为认同并自愿遵守本协议内容。

一、斯巴鲁汽车俱乐部组织的本次活动，是为大家提供免费和无偿的服务。活动是在参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。

六、自驾游活动会有潜在的危险性，参加者对自己的行为安全负责。

凡报名参加者年满18岁者均视为具有完全民事行为能力人，未满18周岁的，由其活动时的监护人负责其全部行为安全。

七、所有参与者对此次自驾游活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本协议条款的含义及相关法律后果已全部通晓并充分理解，自网络报名和(或)签名之时表示该约定生效到活动结束自动失效。

八、凡报名参加本活动的即视为同意本协议，本协议具有法律效力。

请背面签字确认接受本协议。

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十

现代社会,随着经济的发展,格式。

合同。

广泛应用于社会生活的各个方面。格式合同因其存在大量的免除当事人责任的免责条款而引起广泛的关注。本文是本站小编为大家整理的无责任的。

协议书。

范本，仅供参考。

为了进一步规范自驾游活动，丰富车友们的业余生活，使每一个参与者的权利、义务、责任得到明确，请参与者仔细阅读本协议内容，自愿选择是否参加。凡参加者均示为认同并自愿遵守本协议内容。

一、斯巴鲁汽车俱乐部组织的本次活动，是为大家提供免费和无偿的服务。活动是在参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。

六、自驾游活动会有潜在的危险性，参加者对自己的行为安全负责。

凡报名参加者年满18岁者均视为具有完全民事行为能力人，未满18周岁的，由其活动时的监护人负责其全部行为安全。

七、所有参与者对此次自驾游活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本协议条款的含义及相关法律后果已全部通晓并充分理解，自网络报名和(或)签名之时表示该约定生效到活动结束自动失效。

八、凡报名参加本活动的即视为同意本协议，本协议具有法律效力。

请背面签字确认接受本协议。

风险承担与权利放弃的协议：

此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权利，包括向本次活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此协议。特别说明：本次活动为非赢利性质自助游活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游，全程遵循“自助，互助，aa，环保”的原则。

一、风险的承担。

我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道本次活动的策划者、组织者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救(包括野外)的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。

二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议。

1.我参加此次活动，包括、但不限于：徒步、露营、登山、负重远行、攀冰、山路乘车、滑雪等，在此我同意：如果因为参加此活动(包括途中)和在活动中使用装备活动中，造成本人人身伤亡和财产损失的，我放弃追究和要求赔偿的权利。

2.我理解户外活动风险:a)可能对身体和精神方面都有严酷的要求;b)可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动;c)可能远离救助和医疗服务，所有救援和医疗的费用将由我自己承担;d)可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外;e)装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。

3.我自愿参加这些活动和使用活动的装备，理解并清楚知道身体活动和装备的使用潜在危害，可能造成本人人身伤亡和财产损失，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并放弃追究和要求赔偿的权利。

4.我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。

我明知，本人的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

5.在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我愿意承担赔偿责任。

6.我参加活动中，我个人的发生意外事故，导致财产损失，活动联系人和其他成员不承担赔偿责任。

我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。由我以下签署，我保证：

我已经阅读和理解以上声明和其条文;。

我理解参加此次户外活动相关的风险;。

我已经年满18岁。

活动联系人(签名)：

成员签名(网名加真实姓名)：

签名日期：

甲方：乙方：

单位住所：身份证号码：

姓名因年龄限制，尚未能购买社保、工伤保险，基于该员工个人意愿。甲、乙双方经平等协商，一致同意签订本合同，共同遵守。

第一条工作内容。

1、乙方同意在被聘用期间，根据甲方工作需要，在公司家政部从事______________工作。

2、乙方应按照甲方的要求，按规定的标准完成工作。

第二条协议期限。

本协议有效期自_______年___月__日起，至____年__月__日止，本协议期限为______年。

第三条劳动时间。

1、乙方在被聘用期间执行标准工时工作制。

2、乙方必须尽职尽责完成甲方规定的劳动内容，并达到规定的质量标准。

3、乙方不能以甲方的名义开展任何与完成约定的工作任务无关的业务、活动或者从事违法犯罪活动，否则一切后果乙方自己负责，同时甲方保留追究其法律及经济责任的权利。

第四条劳动纪律。

1、乙方在聘用期间，应遵守甲方的各项。

规章制度。

及劳动纪律，严格遵守公司工作规范，爱护甲方的财产，遵守职业道德。

2、乙方违反劳动纪律及各项规章制度的，甲方可视情节轻重，给予调职、降薪或提前解除本合同。

第五条劳动报酬。

1、甲方将在每月15日前以人民币形式向乙方支付上月的劳动报酬。

2、甲方不承担乙方任何劳保福利待遇，并且不负责承担乙方的任何医疗保险费用。

第六条保密义务。

协议期内以及协议终止后，乙方必须为甲方之一切商业信息保守秘密，不得以任何方式向甲方以外的第三方泄漏、给予或转让。

如果乙方违反上述义务，给甲方造成任何损失，乙方自愿承担最终的赔偿责任。

第七条合同的终止。

以下情形发生时，本合同可以终止：

1、合同期限届满;。

2、在合同有效期内，乙方如不能达到甲方的工作要求，甲方将给予警告;如果在一次警告后仍然不能达到甲方的工作要求的，甲方提前7日告知乙方，本合同即可提前终止。

3、乙方在本合同有效期间，被依法追究刑事责任，甲方可以单方终止合同。

第八条免责。

1、工作时间内在作业场地及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十一

甲方：乙方：

单位住所：身份证号码：

姓名因年龄限制，尚未能购买社保、工伤保险，基于该员工个人意愿。甲、乙双方经平等协商，一致同意签订本合同，共同遵守。

第一条工作内容。

1、乙方同意在被聘用期间，根据甲方工作需要，在公司家政部从事______________工作。

2、乙方应按照甲方的要求，按规定的标准完成工作。

第二条协议期限。

本协议有效期自_______年___月__日起，至____年__月__日止，本协议期限为______年。

第三条劳动时间。

1、乙方在被聘用期间执行标准工时工作制。

2、乙方必须尽职尽责完成甲方规定的劳动内容，并达到规定的质量标准。

3、乙方不能以甲方的名义开展任何与完成约定的工作任务无关的业务、活动或者从事违法犯罪活动，否则一切后果乙方自己负责，同时甲方保留追究其法律及经济责任的权利。

第四条劳动纪律。

1、乙方在聘用期间，应遵守甲方的各项规章制度及劳动纪律，严格遵守公司工作规范，爱护甲方的财产，遵守职业道德。

2、乙方违反劳动纪律及各项规章制度的，甲方可视情节轻重，给予调职、降薪或提前解除本合同。

第五条劳动报酬。

1、甲方将在每月15日前以人民币形式向乙方支付上月的劳动报酬。

2、甲方不承担乙方任何劳保福利待遇，并且不负责承担乙方的任何医疗保险费用。

第六条保密义务。

协议期内以及协议终止后，乙方必须为甲方之一切商业信息保守秘密，不得以任何方式向甲方以外的第三方泄漏、给予或转让。

如果乙方违反上述义务，给甲方造成任何损失，乙方自愿承担最终的赔偿责任。

第七条合同的终止。

以下情形发生时，本合同可以终止：

1、合同期限届满;。

2、在合同有效期内，乙方如不能达到甲方的工作要求，甲方将给予警告;如果在一次警告后仍然不能达到甲方的工作要求的，甲方提前7日告知乙方，本合同即可提前终止。

3、乙方在本合同有效期间，被依法追究刑事责任，甲方可以单方终止合同。

第八条免责。

1、工作时间内在作业场地及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十二

甲方：乙方：

单位住所：身份证号码：

姓名因年龄限制，尚未能购买社保、工伤保险，基于该员工个人意愿。甲、乙双方经平等协商，一致同意签订本合同，共同遵守。

第一条工作内容。

1、乙方同意在被聘用期间，根据甲方工作需要，在公司家政部从事______________工作。

2、乙方应按照甲方的要求，按规定的标准完成工作。

第二条协议期限。

本协议有效期自_______年___月__日起，至____年__月__日止，本协议期限为______年。

第三条劳动时间。

1、乙方在被聘用期间执行标准工时工作制。

2、乙方必须尽职尽责完成甲方规定的劳动内容，并达到规定的质量标准。

3、乙方不能以甲方的名义开展任何与完成约定的工作任务无关的业务、活动或者从事违法犯罪活动，否则一切后果乙方自己负责，同时甲方保留追究其法律及经济责任的权利。

第四条劳动纪律。

1、乙方在聘用期间，应遵守甲方的各项规章制度及劳动纪律，严格遵守公司工作规范，爱护甲方的财产，遵守职业道德。

2、乙方违反劳动纪律及各项规章制度的，甲方可视情节轻重，给予调职、降薪或提前解除本合同。

第五条劳动报酬。

1、甲方将在每月15日前以人民币形式向乙方支付上月的劳动报酬。

2、甲方不承担乙方任何劳保福利待遇，并且不负责承担乙方的任何医疗保险费用。

第六条保密义务。

协议期内以及协议终止后，乙方必须为甲方之一切商业信息保守秘密，不得以任何方式向甲方以外的第三方泄漏、给予或转让。

如果乙方违反上述义务，给甲方造成任何损失，乙方自愿承担最终的赔偿责任。

第七条合同的终止。

以下情形发生时，本合同可以终止：

1、合同期限届满;。

2、在合同有效期内，乙方如不能达到甲方的工作要求，甲方将给予警告;如果在一次警告后仍然不能达到甲方的工作要求的，甲方提前7日告知乙方，本合同即可提前终止。

3、乙方在本合同有效期间，被依法追究刑事责任，甲方可以单方终止合同。

第八条免责。

1、工作时间内在作业场地及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，乙方承担一切责任及后果。

甲方(盖章)：乙方(签字)：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十三

协议人：____________________(以下简称甲方)。

协议人：______________(以下简称乙方)。

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_____。

乙方：_____。

日期：__________年__________月____日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十四

乙方于年月日在工作过程中发生人身伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。

二、自本协议签订之日起日内，甲方应向乙方支付人民币元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。

三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。

五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之作为违约金。

六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之作为违约金。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方：（盖章）乙方：（签名）见证人：（签名）。

xxxx年xx月xx日。

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十五

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，族，年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十六

乙方：，性别，年龄，身份证号：

住址：，联系电话：。

乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方(负责人)签字：乙方签字：日期：日期：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十七

乙方于____年____月____日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____年____月____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为________(例如工伤)赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计15000元(大写：人民币壹万伍仟元)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币10000元(大写：壹万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

日期：____________日期：____________

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十八

乙方：，性别，年龄，身份证号：住址：，联系电话：。

乙方于年月 日发生工伤事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的.一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇十九

甲方（单位）：_____地址：法定代表人：

乙方（工人）：_____身份证号：_____家庭住址：__________。

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：________）。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

附：乙方身份证复印件。

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____在_____工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

（一）甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

（二）乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议；

（一）本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

（二）甲乙双方约定的其他内容：_____。

甲方：（盖章）乙方：（签章）法定代表人：（签字）。

签署时间：_____签署地点：

用人单位：_____劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：__________;。

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________;。

（4）前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：

经办人（签字）：

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇二十

甲方：

乙方：

身份证号码：

乙方系甲方职工， 年 月

日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的'岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、

元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、

本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方： 乙方：

代表人(签字)：

时间： 年 月 日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇二十一

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的.原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国工伤保险条例》及___省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一条双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二条甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元;____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。

第三条乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。

第四条本协议生效后，双方解除劳动关系。

第五条本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

第六条乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

第七条乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八条本协议一式_____份，双方各持_____份。

第九条本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____________乙方：_____________

_____年____月____日_____年____月____日

优秀工伤无责协议书范文（22篇）篇二十二

协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

协议人：xxx(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日 ____年____月____日