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西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇一
尊敬的政府领导：
我在xx。最近几天连续大雨，在xx市城区还没有感觉到有水灾，城市道路交通没有太大影响。前几天已经购买了今早从xx站到xx的高铁票，从昨天就关注各个方面的信息，从网上不断传看到xx大水漫路，xx大水漫路，xx城市水灾，地铁被倒灌进水，道路交通受阻，铁路线路中断，民航高铁受到影响。
此次受灾我家物资损失较多较大，由于地质环境因素，排水沟出现严重性人为破坏，每年的水灾都要遭受不同程度的损失，房屋安全结构受到严重性的损伤，墙面出现裂缝漏水，屋面出现炸裂漏水，瓦房木梁断裂几根，墙面出现偏移。需要重新维修，我无力及时解决。特写此报告，希望上级领导伸出援助之手，解决我的燃眉之急、救于为难之中。我及家人将感激不尽。
申请人：xx。
20xx年x月x日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇二
尊敬的`村委会：
由于连日来下大暴雨，造成我家住宅大面积倒塌，受灾较为严重，现要进行拆除等以免造成新的灾害等，为此，特向我村党支部及村委会，并委托代向上级政府各相关部门申请，请求给予我家一定的受灾补助，用于后续安置、善后处理及进一步防灾之用。
特此申请！
此致
敬礼
村民。
二0xx年x月x日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇三
--县民政局：
我是-镇-村-组村民---，--岁，现有家庭人口-人(丈夫--和我)，20--年-月-日，--边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风;由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮;阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约--余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着，因此特向民政局申请，请求给予补助，望领导能给予批准为盼。谢谢!
此致
敬礼!
申请人：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇四
尊敬的区教育局及中心学校领导：
20xx年x月x日，一场突如其来的夹杂着暴风雨袭击了我镇，当时风力达到xx级，只见树倒枝折、瓦片横飞。我校受灾特别严重。我校领导当即向教育局和中心学校领导电话汇报了灾情。并组织学校行政人员进行了安全排查，对危险区域进行了暂时警示处理。
x月x日上午，局领导到我校查看了受灾情况。
经初步统计；有教学楼，储藏用房，厨房，厕所大约500平方米的屋面受损。
学校至少50米围墙受雨水冲刷，已经明显倾斜，摇摇欲坠。学校铁门、不锈钢旗杆被狂风刮倒，都已经断裂变形。
以上设施如不及时修缮，将危及师生的`生命安全。要得到修缮，需要维修资金xx余元，我校无力解决。
特写此报告，希望上级领导解决我校的实际困难。
此致
敬礼！
领导：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇五
石板镇民政办：
xx，生于1970年9月15日，家住石板镇柑子树村大面坑村民组。现家庭有父亲、妻子、儿子、二哥及我共5人（全是低保对象），其中父亲已经80多岁，百病缠身，无法参加体力劳动；二哥接近50岁，因智障问题至今未娶，无法正常参加劳动；妻子也有智障问题而且残疾，无法正常参加劳动。因此，一家5口人的生计就靠我一个人在农村劳动来维持，生存问题，举步维艰。
面对这样一个贫困的家庭，过着这种清苦的日子，心想，只要一家人健康、平安，我已就心满意足了，但天有不测风云，不幸的事情又频繁在我的身上出现，6月初，自家养的一头耕牛因病死亡，更不幸的`是6月29日下午5：00钟左右，我为了挣点钱到三河石的河坎上割苦蒿，准备用卖来的钱翻盖被暴雨淋坏了而且至今还在风雨中飘摇的住房，一不小心踩虚了脚从距地面10多米高的地方摔到乱石嶙峋的地上，腰杆摔成粉碎性骨折，无论怎么怕也爬不起来，雨停以后，路边放牛的好心人看到后立即通知我家人，立即送到医院，但经过医生的诊断分析，该病治好至少得花2万元钱左右的医疗费（农村合作医疗报销以后至少得花8000元左右），而且还可能出现后遗症或残疾，住院时间至少是1个月，生活护理费用至少得花3000元左右。身处这种贫困地区，面对这样困苦的家庭，对我来说就是天文数字的巨款，简直让我生不如死，几次想不治疗回家算了，但一想到父亲、妻子、二哥、儿子几人今后的生活和生存问题，我欲哭无泪，只好听好心人的劝告，无论如何也要把病治好，才能承担起家里的这份重担。
因此，我鼓足勇气，在全家已经享受农村低保的情况下，再次向上级部门伸手请求援助，解决目前的住院治疗费用自付部分8000元（为了凑集住院费，家里面所有值钱的东西都卖光了的，还在亲戚家借了4000多元的现金），否则，就有饭都吃不起，以上情况，恳请各级相关部门的领导及时到我家或医院调查核实情况，希望及时给予补助为谢！
特此申请。
申请人：xx。
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇六
县民政局：
我是xx镇xx村下东边组村民xx兰，54岁，现有家庭人口2人（丈夫xx和我），xx年7月18日，xx边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风；由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮；阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的`帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约xx余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着，因此特向民政局申请，请求给予补助，望。
领导。
能给予批准为盼。谢谢！
申请人：xx。
xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇七
尊敬的人民政府：
我叫xx，系xx乡xx村x组村民。20xx年x月x日，严重暴雨引起了巨大灾害，给我家带来直接经济损失约七千元。
其中，山场滑坡，数十棵树木遭到毁埋;河沟的水位暴涨，致使沿河分布约0.6亩水稻田被彻底冲毁绝收;临河的三块红薯地(约0.3亩)被洪水席卷而空;洪水漫过鱼塘田埂，大约300斤鱼虾随水溜走。同时，洪水还造成堰沟垮塌，约0.4亩的水稻田失去水源，今年肯定会严重减产，就这样，我家今年差不多所有的稻田都被完全或部分毁坏。此外，大约4.5米的'堡坎垮塌，洪水直抵我家泥巴房的屋基，约三小时的水中浸泡造成地基严重变形，维修也得需要一大笔资金。以上损失，村两委曾派人前来实地核查和取证。
总之，本次洪灾给我家财物造成巨大损失，对正常的生活带来较大困扰，目前生活相当困难。为此特向政府申请水灾救助，望政府能伸出援助之手，以解我的燃眉之急。望领导能尽快审查、核实和批复为谢!
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇八
尊敬的--政府：
我叫---、男、汉族、--文化程度、现年--岁、全家-口人、家住--村-组。主要从事--生产及--粗制、精制加工。现有--生产基地20余亩、两条--制品生产线，规模排列我镇前位，是一个发展中的--生产性个体企业。
此次洪涝灾害，淹没我厂加工电机水卷走，焊机、发电机组全部报废，加工类小机电瘫痪待医，成品--多斤被水浸泡汤色全无、尽成垃圾。-吨加工用烟煤葬身于深度泥浆之下、近-亩--园积沙如滩、厂区地裂下沉危及人身安全，恢复生产工作难度极大。约计损失-万余元。
鉴于我厂还处于发展之中，难以承受这巨大的经济损失。希望领导从实情考虑，给予我厂灾后援助。
望回复为盼。
此致
敬礼!
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇九
尊敬的区教育局及中心学校领导：
20xx年xx月xx日，一场突如其来的夹杂着暴风雨袭击了我镇，当时风力达到xx级，只见树倒枝折、瓦片横飞。我校受灾特别严重。我校领导当即向教育局和中心学校领导电话汇报了灾情。并组织学校行政人员进行了安全排查，对危险区域进行了暂时警示处理。
x月x日上午，局领导到我校查看了受灾情况。
经初步统计；有教学楼，储藏用房，厨房，厕所大约500平方米的`屋面受损。
学校至少50米围墙受雨水冲刷，已经明显倾斜，摇摇欲坠。学校铁门、不锈钢旗杆被狂风刮倒，都已经断裂变形。
以上设施如不及时修缮，将危及师生的生命安全。要得到修缮，需要维修资金xx余元，我校无力解决。
特写此报告，希望上级领导解决我校的实际困难。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十
我叫xx，系青阳岔镇陈家砭村三组村民，因我家于20xx年8月11日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾救助，望政府能伸出援助之手，我们全家将万分感激！
20xx年8月连日下雨，引发洪水灾害，洪水将我家两层十间房屋几乎冲塌，门窗、家具、锅碗瓢盆等生活用具及用品全被冲走，二儿子结婚置办的家具、衣服、被褥及二媳妇的金项链等被“洗劫一空”，电焊机、切割机等经营生意用的工具荡然无存，院子里摆放的十多桶柴油、数吨煤炭也消失殆尽。据不完全计算，我家在此次洪水灾害中损失至少达八万元。
这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小十几口人的吃、穿、住都成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，上学的女儿的学费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。
灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知政府会给予受灾农民一定的救助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的希望政府能够给我家适当的救助，让我度过眼前的难关。
望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位。
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十一
市民政局：
8月8日下午13时， xx镇局部区域遭受特大暴雨、冰雹袭击，使xx镇8个自然村受灾，灾害造成受灾自然村不同程度的损失。其中：农作物受灾面积 亩， 经济林受灾面积 亩， 村村通公路损失达 公里。据统计，此次特大自然灾害预计给xx镇共造成经济损失 万元。如此罕见的惨重损失，对受灾群众来说可谓当头一棒，群众情绪波动较大。
在灾情发生的第一时间，xx镇党委、政府及时形成抢灾应急预案件，开展生产自救，其做法如下：
一是深入调查核实受灾情况。组织全镇党员干部分组进村入户，到田间地头准确落实受灾情况，做到不漏村、不漏户、不漏地块，分门别类理清灾情。
二是正确引导，稳定群众情绪， 增强群众自救信心。组织包村干部、各村领导做好群众思想工作，特别关注生活条件较差的困难群众，鼓励他们树立自救信心，尽快恢复生产。
尽管xx镇党委、政府迅速展开生产自救，但由于此次自然灾害具有来势猛、强度大等特点，给群众带来较大经济损失，请求上级部门给予帮助支持。
特此报告
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十二
县民政局：
我是xx镇xx村下东边组村民xx兰，54岁，现有家庭人口2人（丈夫xx和我），20xx年7月18日，xx边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风；由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮；阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约xx余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着，因此特向民政局申请，请求给予补助，望领导能给予批准为盼。谢谢！
特此申请，望领导检查批准。
申请人：
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十三
：
我是xx镇xx村下东边组村民xxx，54岁，现有家庭人口2人(丈夫xxx和我)，xx年7月18日，xx边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风;由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的`，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮;阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约xxx余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着。
因此特向民政局申请，请求给予补助，望。
领导。
能给予批准为盼。谢谢！
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十四
xx乡人民政府：
我叫xx，男，汉族，农民，现年62岁，家住陵前镇陵东村，家庭成员7人。现就8月下旬我家遇到的突发性自然灾害情况汇报如下：
20xx年8月21号（周三）中午十二点左右，我家院子地面突然塌陷，形成直径10米，深度3米左右的大坑，我家房屋和左右两邻居的房屋承重墙和地面都有明显的裂缝，具体为：我家有100平米面积包括主卧和卫生间、厨房受损严重。其中主卧有明显裂缝，卫生间和厨房已经塌陷。我的`两个邻居的主卧和庭院地面都有明显裂缝。目前已经形成大面积的危房，而且险情随时都有不断增加的可能。
目前，我的家人都已经搬离危房，由于家庭人口多，目前部分人口暂住亲戚朋友家。我母亲名叫xx，今年已八十四岁，是烈士子女，由于这次灾害的影响，不得不暂住亲戚家，老人家年事已高，此事对她的心情影响很大，作为子女，此情此景心绪难平，颇为自责。我大儿子今年35岁，在兰州空军当兵多年，今年复员，但是工作还没有落实。
考虑到这次灾害突然，破坏巨大，已经严重的影响了我家的正常生活，也给我家带来了很大的经济损失，因此申请补助，请核实并予以批复为盼！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十五
尊敬的市残联领导：
我叫刘兵，居住福鼎市沙埕镇和平海滨南路9号。由于“苏迪罗”台风的影响和连日来下着暴雨，造成我家住宅多处倒塌，受灾较为严重，为此，特向贵单位申请，请求给予我家一些受灾困难补助，用于后续安置，善后处理及进一步防灾之用。
特此申请。
此致
敬礼！
申请人：xx。
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十六
xx县民政局：
我是xx镇xx村下东边组村民xxx兰，54岁，现有家庭人口2人（丈夫xxx和我），xxx年7月18日，xx边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风；由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的`，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮；阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约xxx余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着，因此特向民政局申请，请求给予补助，望领导能给予批准为盼。谢谢！
此致
敬礼
申请人：xxx。
xxx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十七
尊敬的区教育局及中心学校领导：
你们好！
20xx年x月x日，一场突如其来的夹杂着暴风雨袭击了我镇，当时风力达到xx级，只见树倒枝折、瓦片横飞。我校受灾特别严重。我校领导当即向教育局和中心学校领导电话汇报了灾情。并组织学校行政人员进行了安全排查，对危险区域进行了暂时警示处理。
x月x日上午，局领导到我校查看了受灾情况。
经初步统计；有教学楼，储藏用房，厨房，厕所大约500平方米的`屋面受损。
学校至少50米围墙受雨水冲刷，已经明显倾斜，摇摇欲坠。学校铁门、不锈钢旗杆被狂风刮倒，都已经断裂变形。
以上设施如不及时修缮，将危及师生的生命安全。要得到修缮，需要维修资金xx余元，我校无力解决。
特写此报告，希望上级领导解决我校的实际困难。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年x月x日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十八
xx县民政局：
我叫xxx，系青阳岔镇陈家砭村三组村民，因我家于20xx年8月11日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾救助，望政府能伸出援助之手，我们全家将万分感激！
20xx年8月连日下雨，引发洪水灾害，洪水将我家两层十间房屋几乎冲塌，门窗、家具、锅碗瓢盆等生活用具及用品全被冲走，二儿子结婚置办的家具、衣服、被褥及二媳妇的金项链等被“洗劫一空”，电焊机、切割机等经营生意用的工具荡然无存，院子里摆放的十多桶柴油、数吨煤炭也消失殆尽。据不完全计算，我家在此次洪水灾害中损失至少达八万元。
这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小十几口人的吃、穿、住都成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，上学的女儿的学费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。
灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的.同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知政府会给予受灾农民一定的救助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的希望政府能够给我家适当的救助，让我度过眼前的难关。
望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日。
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇十九
县民政局：
我是xx镇xx村下东边组村民xx兰，54岁，现有家庭人口2人（丈夫xx和我），xx年7月18日，xx边村民小组突降大雨，并伴随着阵阵大风；由于我家居住的正房的墙只是用土基夯的，并且因为经济困难，多年来都没有进行修缮；阵阵大风把雨水直接吹到土基墙上，加上由于住房地势不好，房后排水沟不能很好排水，因此在雨水冲刷和排水沟水的侵袭下，造成6间屋的土基墙坍塌。
土基墙坍塌后，一直到雨季结束后，才请师傅重新拓制土基，在周围邻居的帮忙下又把墙夯起来。因为家中只是两位老人，做什么都要请人，所以修建屋墙先后近两个月，共花维修费约xx余元，家中收入主要靠种植农作物，没其它经济来源，家庭生活十分困难，这些钱大部份都还欠着，因此特向民政局申请，请求给予补助，望领导能给予批准为盼。谢谢！
特此申请，望领导检查批准。
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇二十
尊敬的政府领导：
我叫xx，系厦铺镇西湖村三组村民，因我家于20xx年xx月4日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾临时救助，望政府能伸出援助之手，我们全家将万分感激！
20xx年xx月4日早上突降暴雨，引发洪水灾害，洪水将我在西湖夏家经营的木材加工厂洗劫一空，堆放厂内的5000多根7米、8米的树料及已经锯好的方木料全部被洪水全部冲走，价值4千多元的锯台也被洪水冲走。据不完全计算，我在此次洪水灾害中损失至少达16万元。
这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小的`生计成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，同时我收树的债务费及所欠的工费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。
灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知政府会给予受灾农民一定的救助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的希望政府能够给我家临时救助，让我度过眼前的难关。
望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位领导！
此致
敬礼！
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇二十一
尊敬的`村委会：
由于连日来下大暴雨，造成我家住宅大面积倒塌，受灾较为严重，现要进行拆除等以免造成新的灾害等，为此，特向我村党支部及村委会，并委托代向上级政府各相关部门申请，请求给予我家一定的受灾补助，用于后续安置、善后处理及进一步防灾之用。
特此申请！
致礼！
申请人：
日期：
西瓜受灾申请补助申请书（专业22篇）篇二十二
尊敬的县人民政府：
我是洋中镇洋边村人，全家五口人，两个孩子在县城中学念书，一个女孩子因脑瘫长期病卧在床，为了治病，花了几万元钱。全家人仅靠我一个人务农为生，今年种了十五亩多的'农田，指望着有一个好的收成，可是天有不测风云，人有旦夕祸福，想不到今年遭受百年不遇的旱灾，我所耕种的农田大部分缺水，遇上旱灾更是不堪设想。
申请困难补助，敬请给予资助为盼。
若能如此，不胜感激！
此致
敬礼！
申请人：
日期：